Complément alimentaire – Allaitement maternel et aliments complémentaires: essai randomisé de visites à domicile dans la communauté de Doula


Abstrait

OBJECTIFS: Malgré les efforts récents pour augmenter l’allaitement maternel, les jeunes mères afro-américaines continuent d’allaiter à faible taux et introduisent généralement des aliments complémentaires plus tôt que recommandé. Cette étude examine les effets d’une intervention communautaire de visites à domicile doula sur les pratiques d’alimentation des nourrissons chez les jeunes mères.

MÉTHODES: Mères afro-américaines à faible revenu (n = 248) de moins de 22 ans ont participé à un essai randomisé d’une intervention communautaire doula. Les mères des groupes d’intervention ont reçu des services de doulas paraprofessionnelles: des visites à domicile spécialisées formées en tant qu’éducatrices à l’accouchement et conseillères en lactation. Doulas a fourni des visites à domicile depuis la grossesse jusqu’à 3 mois après l’accouchement et un soutien pendant l’accouchement. Les mères du groupe témoin ont reçu les soins prénatals habituels. Les données ont été obtenues à partir des dossiers médicaux et des entretiens maternels à la naissance et 4 mois après l’accouchement.

RÉSULTATS: Les analyses en intention de traiter ont montré que les mères du groupe doula ont tenté d’allaiter à un taux plus élevé que les mères du groupe témoin (64% contre 50%; P = 0,02) et étaient plus susceptibles d’allaiter plus de 6 semaines (29% contre 17%; P = 0,04), bien que peu de mères allaitent encore à 4 mois. L’intervention a également eu un impact sur l’introduction de céréales / aliments solides par les mères (P = .008): moins de mères du groupe doula ont introduit des aliments complémentaires avant l’âge de 6 semaines (6% vs 18%), tandis que plus ont attendu au moins 4 mois (21% vs 13%) par rapport aux mères du groupe témoin.

CONCLUSIONS: Les doulas communautaires peuvent être efficaces pour aider les jeunes mères à respecter les directives en matière d’allaitement et d’alimentation saine. Le succès de l’intervention peut résider dans la relation qui se développe entre la doula et la mère sur la base du contexte culturel partagé et des mois de visites à domicile prénatales, et de la présence de la doula à la naissance, où elle soutient les premières expériences d’allaitement.

Les taux d’allaitement maternel chez les jeunes, les femmes afro-américaines et les femmes à faible revenu restent très faibles malgré les efforts accrus des prestataires de soins de santé pour promouvoir l’allaitement maternel.1,2 Dans l’étude nationale sur la santé et la nutrition de 2006, par exemple, seulement 30% des mères adolescentes noires avaient déjà tenté d’allaiter leur bébé.2 La recherche indique également que les jeunes mères introduisent généralement des céréales ou d’autres aliments solides à leurs nourrissons beaucoup plus tôt que l’âge de 4 à 6 mois recommandé par l’American Academy of Pediatrics.36 Compte tenu des avantages sanitaires, sociaux et économiques associés à l’allaitement maternelsept13 et les problèmes potentiels liés à l’introduction précoce d’aliments complémentaires,1416 les jeunes mères à faible revenu restent un groupe important à cibler pour les interventions entourant les pratiques d’alimentation du nourrisson.

Les jeunes mères afro-américaines sont souvent confrontées à de nombreux obstacles à la mise en œuvre de pratiques d’alimentation saine, y compris un manque d’informations sur les avantages de l’allaitement maternel et les risques associés à la fourniture d’aliments solides aux très jeunes nourrissons, un soutien inadéquat de leur propre mère ou d’autres membres de la famille et des amis, manque de modèles et de réseaux de pairs pour l’allaitement maternel, la peur de la douleur, le manque d’espace et d’intimité, l’embarras de l’allaitement maternel et un contexte culturel dans lequel l’alimentation au lait maternisé et la supplémentation en céréales sont une pratique normative.5, 1719 Bien que la promotion de l’allaitement maternel par les professionnels de santé hospitaliers et les consultants en lactation ait grandement contribué à l’augmentation des taux d’allaitement maternel au cours des dernières années,20 les professionnels peuvent avoir un succès limité chez les jeunes mères afro-américaines étant donné la complexité des obstacles auxquels ces mères sont confrontées et les contraintes de temps des professionnelles de la santé et de l’allaitement.

La recherche a montré que le soutien des doulas, des conseillers pairs ou d’autres prestataires paraprofessionnels ou non professionnels peut entraîner une augmentation des taux d’allaitement maternel chez les mères à faible et à haut risque.2125 On pense que le succès des auxiliaires laïques, qui partagent souvent les antécédents socioéconomiques et ethniques avec les clients, découle de leur compréhension du contexte économique, environnemental et culturel dans lequel les mères vivent, de leur conscience des défis personnels particuliers auxquels elles sont confrontées et des ressources à leur disposition, et leur disponibilité pour les clients dans le temps et le lieu.26

Les Doulas sont des prestataires de soutien à l’accouchement qui ont une formation et une expérience centrées sur l’accouchement mais qui ne sont pas des professionnels de la santé. Les rôles principaux de Doulas consistent à offrir un confort continu et un soutien émotionnel aux mères pendant le travail et l’accouchement et à encourager le lien et l’allaitement maternel pendant la période post-partum immédiate.27 Sur la base du succès bien documenté des interventions de la doula en milieu hospitalier dans la promotion de résultats d’accouchement sains,28 certains programmes communautaires destinés aux femmes enceintes à faible revenu ou aux jeunes mères ont développé un nouveau modèle de services de doula dans lequel un soutien est offert, non seulement en milieu hospitalier, mais aussi à domicile pendant la grossesse et après la naissance.29,30 Ces «doulas communautaires», qui ont généralement des liens profonds avec les cultures et les communautés de leurs clients, élargissent le rôle de la doula pour inclure des services spécialisés de visites à domicile axés sur la santé pendant la grossesse, la préparation à l’accouchement, les liens fœtaux et infantiles, la santé des enfants et l’allaitement maternel.

Les données préliminaires suggèrent que les jeunes mères qui reçoivent des services communautaires de doula ont des taux d’allaitement qui dépassent ceux que l’on trouve généralement chez les jeunes mères,29 cependant, aucune étude à ce jour n’a examiné rigoureusement l’efficacité du modèle. Par conséquent, un essai contrôlé randomisé d’une intervention de visite à domicile de la doula communautaire a été conçu pour tester, en partie, l’hypothèse selon laquelle les doulas communautaires amélioreraient l’allaitement maternel et les résultats d’une alimentation saine du nourrisson dans un groupe de jeunes mères afro-américaines.

Les méthodes

Conception

Un essai contrôlé randomisé d’une intervention communautaire doula pour les jeunes femmes enceintes a été mené dans un grand hôpital universitaire urbain. Cette étude a été approuvée par le Institutional Review Board de l’université affiliée. Tous les participants ont donné leur consentement éclairé écrit avant l’entretien de base.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les femmes enceintes ont été recrutées entre janvier 2001 et avril 2004 dans un centre de santé communautaire et une clinique prénatale affiliée à l’hôpital universitaire. Les femmes enceintes de moins de 34 semaines, de moins de 21 ans et prévoyant d’accoucher à l’hôpital affilié étaient éligibles pour participer à l’étude. Les mères qui savaient au moment du recrutement qu’elles auraient besoin d’un accouchement chirurgical, qui prévoyaient de quitter la région ou qui prévoyaient de renoncer à la garde du nourrisson ont été exclues de l’étude. Au total, 468 jeunes femmes enceintes ont été informées de l’étude et des services de la doula par une doula lors d’un rendez-vous en clinique prénatale. Les enquêteurs ont ensuite tenté d’appeler les femmes qui ont manifesté leur intérêt pour l’étude pour planifier une session de consentement éclairé et l’entretien de base. Cinquante-trois pour cent (n = 248) ont été inscrits à l’étude, 15% (n = 70) a refusé de participer, 17% (n = 80) n’a pas pu être atteint, 11% (n = 51) ne se sont pas présentés à leurs séances de consentement (souvent reportées plusieurs fois), 2,4% (n = 11) avait l’intention de déménager, 1,4% (n = 7) a accouché ou a perdu l’enfant avant l’inscription, et 0,2% (n = 1) prévoyait d’abandonner l’enfant pour adoption.

Randomisation

À la fin de l’entrevue de référence, les femmes ont été assignées au hasard pour recevoir les services de soins de santé prénataux habituels dans les cliniques (n = 124; groupe témoin) ou une combinaison de services habituels et d’une intervention communautaire doula (n = 124; groupe doula). La randomisation a eu lieu en blocs de 4, 6 ou 8, avec des nombres égaux attribués aux groupes d’intervention et de contrôle dans chaque bloc. Un biostatisticien a préparé un ensemble d’enveloppes opaques, chacune étiquetée avec un numéro d’identification de sujet et contenant une affectation de groupe. L’enquêteur a ouvert des enveloppes en présence de la mère à la fin de l’entretien de base. Les mères des 2 groupes ont été comparées sur une variété de variables démographiques, psychologiques et de santé mesurées avant la randomisation et aucune différence significative n’a été trouvée (tableau 1).

TABLEAU 1

Caractéristiques initiales (pré-randomisation) des mères du groupe témoin et du groupe Doula

Modèle d’intervention

Les participants du groupe Doula ont reçu 1 des 4 doulas du programme. Les doulas étaient des femmes afro-américaines des communautés entourant les cliniques qui n’avaient pas été auparavant formées en tant que professionnelles de la santé, bien que 1 ait travaillé comme assistante médicale de clinique, 1 ait reçu une formation de conseillère en allaitement et toutes avaient une expérience informelle en conseillant des adolescentes enceintes dans leur églises et communautés. Trois des 4 doulas étaient des mères adolescentes et 3 avaient allaité leurs enfants. Avant de commencer leur travail avec les familles étudiantes, les doulas ont participé à un cours intensif de formation de 20 semaines sur la doula dispensé par le Chicago Health Connection (Health Connect One) et à un programme de formation de 10 semaines sur l’allaitement par les pairs conseillers de la même organisation. Après la formation initiale, toutes les doulas ont suivi des cours de formation continue. Tous les 4 sont devenus des éducateurs certifiés à l’accouchement et 3 sont devenus des conseillers certifiés en lactation. Doulas a reçu des séances hebdomadaires de supervision individuelle et de groupe dirigées par une infirmière pédiatrique, qui avait également été formée comme doula. L’infirmière a également fourni aux doulas des consultations cliniques d’urgence, du soutien et des informations médicales.

Les doulas se sont concentrées sur de multiples aspects du bien-être maternel et infantile. Bien que les doulas n’aient pas suivi un programme spécifique d’allaitement maternel, la défense et le soutien de l’allaitement maternel étaient les principaux domaines d’intérêt des services du programme.

Au cours des visites hebdomadaires à domicile prénatales, les doulas se sont concentrées sur l’établissement de relations avec la mère tout en discutant de la santé de la grossesse, de la préparation à l’accouchement et des liens avec l’enfant à naître. Ils ont engagé des mères dans des conversations en cours sur l’alimentation du nourrisson, écouté les idées et les préoccupations des mères au sujet de l’allaitement maternel et ont travaillé à dissiper tous les mythes que les mères détenaient. Les Doulas ont parfois partagé leurs expériences personnelles de l’allaitement maternel ou les expériences des autres dans leur communauté pour aider à normaliser l’idée de l’allaitement maternel pour les femmes de leurs origines culturelles et communautaires. Les doulas ont éduqué les mères sur les avantages de l’allaitement maternel, en utilisant parfois des documents imprimés, vidéo ou autres documents d’information. Les doulas ont fait participer les pères et les membres de la famille des mères aux discussions sur les avantages de l’allaitement maternel et ont aidé les mères à faire accepter par la famille les décisions concernant l’alimentation.

Pendant le travail et l’accouchement, les doulas étaient présentes à l’hôpital pour fournir un soutien émotionnel continu et offrir des techniques de confort physique. Les doulas étaient présentes dans les premiers instants après la naissance pour encourager les mères à mettre le bébé au sein et pour aider les nourrissons à téter. Pendant le séjour à l’hôpital et après le retour à la maison, les doulas ont continué à fournir des encouragements et des conseils tandis que les mères négociaient les défis initiaux de l’allaitement maternel, notamment soulager l’inconfort mammaire, amener le bébé à prendre le sein et trouver des positions de maintien efficaces. Doulas a suggéré aux mères de mettre le bébé au sein à intervalles réguliers et de ne pas introduire de préparation pour nourrissons pendant l’établissement de la lactation. Les doulas ont fourni des informations sur les moyens d’évaluer et de rassurer les mères sur le fait que l’enfant nourrissait suffisamment de lait.

Au cours des visites à domicile effectuées au cours des 3 premiers mois du post-partum, les doulas ont aidé les mères à s’adapter à la parentalité et à connaître leurs enfants et comment prendre soin d’eux. Des doulas étaient à la disposition des mères allaitantes par téléphone 24 heures sur 24 pour les aider à résoudre leurs problèmes. Doulas a fourni des tire-lait aux mères qui retournaient au travail ou à l’école. Pour les mères qui nourrissaient le lait maternel à partir de biberons ou qui utilisaient des préparations pour nourrissons, les doulas décourageaient l’utilisation de céréales dans le biberon. Doulas a découragé l’introduction d’aliments solides au cours des premiers mois de la vie pour les nourrissons allaités et nourris au lait maternisé.

Les mères du groupe d’intervention communautaire doula ont reçu en moyenne 10 visites à domicile prénatales et 12 après l’accouchement. Une doula était présente à l’hôpital pour l’accouchement pour 81,5% des nourrissons du groupe d’intervention.

Mesures des résultats

Les données ont été collectées par le personnel de recherche lors d’entretiens avec les mères et par examen des dossiers. Les données sur les tentatives d’allaitement ont été recueillies par le rapport de la mère à l’hôpital le deuxième matin après la naissance et à partir de l’examen des notes d’allaitement dans le dossier médical de la mère après la sortie de la mère. Dans le présent rapport, les mères étaient considérées comme ayant tenté d’allaiter si l’allaitement était indiqué soit par l’autodéclaration, soit par des notes d’allaitement. Quatre mois après l’accouchement, les mères ont participé à une entrevue sur des sujets tels que la santé, les pratiques d’alimentation et la parentalité. Les mères ont indiqué si elles allaitaient actuellement et, dans la négative, quand elles avaient cessé d’allaiter. On a également demandé aux mères si elles avaient commencé à nourrir leurs nourrissons avec des céréales, au biberon ou à la cuillère, ou d’autres aliments solides, et elles ont indiqué l’âge du nourrisson auquel elles avaient introduit pour la première fois des aliments complémentaires.

Conservation des échantillons

Des données sur 123 mères du groupe témoin et 122 mères du groupe doula ont été obtenues pendant la période post-partum. Un enfant du groupe témoin et 1 enfant du groupe doula sont décédés à la naissance, et 1 mère du groupe doula a refusé de participer à l’étude après l’entretien de base. Un total de 221 mères, 113 dans le groupe témoin et 108 dans le groupe doula, ont participé à l’entretien de 4 mois. Les raisons de la perte du sujet à 4 mois incluaient l’impossibilité de localiser les mères et la mort du nourrisson (figure 1).

FIGURE 1
FIGURE 1

Organigramme du participant.

L’analyse des données

χ2 des tests d’association ont été effectués pour examiner les différences de groupe dans les tentatives d’allaitement à l’hôpital, la durée de l’allaitement et le moment de l’introduction des céréales / aliments solides. La durée de l’allaitement maternel a été classée comme «jamais», «moins de 6 semaines», «6 semaines à 4 mois» et «plus de 4 mois». Les mères ont également été classées en 3 groupes en fonction de l’âge auquel elles avaient introduit des céréales ou d’autres aliments solides à leurs nourrissons: «moins de 6 semaines», «6 semaines à 4 mois» et «plus de 4 mois». Toutes les analyses étaient en intention de traiter.

Résultats

Le tableau 1 montre les caractéristiques démographiques des mères du groupe témoin et du groupe doula. Toutes les mères étaient afro-américaines, ce qui était représentatif des femmes fréquentant les cliniques prénatales. Au total, 93,8% des mères ont reçu Medicaid et 88,7% ont accouché pour la première fois. L’âge moyen des mères à la naissance était de 18,3 ans (ET = 1,7). Soixante-dix-huit pour cent vivaient avec un parent au moment de l’inscription.

Les résultats montrent que l’intervention de la doula communautaire était significativement associée aux taux d’allaitement maternel (tableau 2). À l’hôpital, 63,9% des mères du groupe doula ont tenté d’allaiter, contre 49,6% des mères du groupe témoin (P =.02). L’impact de l’intervention sur la durée de l’allaitement était moins clair. Bien que les mères qui ont reçu des services de doula étaient plus susceptibles d’allaiter plus de 6 semaines par rapport aux mères du groupe témoin (28,7% contre 16,8%; P = .04), peu de mères dans l’un ou l’autre groupe allaitaient encore 4 mois après l’accouchement (8,3% des mères du groupe doula et 4,4% des mères du groupe témoin).

TABLEAU 2

Effets de l’intervention de Doula sur les pratiques d’allaitement maternel et d’alimentation du nourrisson

Il y avait une association significative entre le moment de l’introduction des aliments complémentaires et le statut d’intervention (P = .008). Bien que la majorité des mères des deux groupes nourrissaient leurs nourrissons avec des céréales ou d’autres aliments solides avant l’âge de 4 mois, davantage de mères du groupe d’intervention (21,3%) par rapport au groupe témoin (12,5%) avaient attendu au moins 4 mois. De plus, seulement 5,6% des mères du groupe doula contre 17,9% des mères du groupe témoin avaient introduit des aliments complémentaires au tout début de la petite enfance (<6 semaines).

Discussion

Des recherches antérieures suggèrent que même l’allaitement maternel à court terme est associé à une variété de résultats positifs pour la santé des nourrissons, y compris une réduction du risque de syndrome de mort subite du nourrisson,13 incidence plus faible d’otite moyenne, d’infections des voies respiratoires et d’infections du tractus gastro-intestinal pendant la petite enfance,31 et des taux d’obésité infantile plus faibles8,32,33 et le diabète de type 2.33,34 De plus, retarder l’introduction d’aliments complémentaires jusqu’à ce que les nourrissons aient au moins 4 mois peut empêcher l’étouffement14 et problèmes gastro-intestinaux35 chez les jeunes nourrissons et peut réduire le risque d’obésité infantile.15 Étant donné que les taux d’allaitement maternel et l’introduction tardive d’aliments solides sont traditionnellement très faibles chez les jeunes, les Afro-Américaines et les mères à faible revenu, des interventions sont nécessaires pour améliorer les résultats d’une alimentation saine dans ces groupes.

Cette étude, utilisant un échantillon de jeunes mères afro-américaines, est la première à examiner l’efficacité d’une intervention communautaire de visite à domicile doula dans la promotion de résultats positifs pour l’alimentation du nourrisson. Les résultats démontrent que davantage de mères affectées aux services communautaires de doula ont tenté d’allaiter leurs nourrissons à l’hôpital et ont continué à allaiter au cours des 6 semaines suivant l’accouchement par rapport aux mères qui ont reçu des soins prénatals habituels. Les services Doula ont également eu un impact sur l’âge auquel les mères ont introduit pour la première fois des aliments complémentaires à leurs nourrissons: les mères du groupe doula étaient moins susceptibles de donner des céréales ou d’autres solides aux nouveau-nés et plus susceptibles d’attendre que les nourrissons aient au moins 4 mois.

Entrevues qualitatives des mères de cette étude, rapportées ailleurs,36 suggèrent que le succès de cette intervention de doula communautaire pour la promotion de l’allaitement maternel et une alimentation saine peut résider dans la relation étroite qui se développe entre les doulas communautaires et les mères pendant la grossesse et les conversations et le soutien continus que les doulas fournissent autour de pratiques d’alimentation saine. La confiance est facilitée par l’approche respectueuse et sans jugement des doulas communautaires, leur crédibilité en tant que femmes partageant des antécédents culturels, leur présence au domicile des mères, leur présence à la naissance et leur disponibilité par téléphone lorsque cela est le plus nécessaire. Bien que les médecins, les infirmières et les professionnels de l’allaitement soient bien informés et puissent être bien intentionnés, les rendez-vous dans les cliniques et les brèves interventions hospitalières ne permettent que des occasions limitées de conseiller les jeunes mères. Ces interactions peuvent ne pas coïncider avec les moments où des questions se posent aux jeunes mères ou permettre le type de relation dont les mères peuvent avoir besoin pour partager des préoccupations très personnelles et écouter les conseils. Parce que les doulas sont en mesure de fournir des services à domicile et de faciliter ainsi un sentiment de confort, les mères peuvent être plus réceptives aux conseils donnés par les doulas concernant l’alimentation du nourrisson et leur permettre de soutenir physiquement leurs tentatives d’allaitement après la naissance et dans les premières semaines du post-partum .

Bien que l’impact de l’intervention communautaire sur la doula sur les résultats de l’alimentation ait été statistiquement et cliniquement significatif, le taux d’allaitement maternel de 64% parmi les mères du groupe doula est inférieur au taux cible Healthy People 2010 de 75% et à l’objectif 2020 de 81,9%.37 De plus, l’impact de l’intervention n’a été que modérément soutenu au fil du temps. Même dans le groupe doula, il y avait une baisse substantielle du nombre de mères qui allaitaient encore à 6 semaines, et seulement 8% des mères ont continué à allaiter à 4 mois. De nombreuses mères (79%) qui ont reçu l’intervention ont également introduit des aliments complémentaires pour leurs nourrissons avant l’âge de 4 mois. Étant donné que les recommandations actuelles sont que les mères allaitent exclusivement pendant les 6 premiers mois et introduisent des aliments complémentaires après 4 à 6 mois,sept ces résultats mettent en évidence les défis persistants dans la promotion de l’allaitement maternel et des pratiques d’alimentation saine dans cette population, même dans le contexte d’une relation d’aide étroite et solidaire. Une autre assistance est probablement nécessaire pour améliorer davantage les pratiques d’alimentation saine, telles que les politiques d’allaitement maternel dans les écoles et les lieux de travail qui s’appliquent à cette population, complétant l’intervention de la doula par des services de visite à domicile à plus long terme et des efforts de soutien par les pairs.38

Il existe de nombreux points forts de cette étude, notamment la conception randomisée, la collecte de données à partir du rapport de la mère et des dossiers médicaux, des niveaux élevés de rétention, des analyses en intention de traiter et l’accent mis sur une population à haut risque. Il existe également plusieurs limitations. Premièrement, l’intervention était limitée à 1 site et les participants étaient tous de jeunes mères afro-américaines, ce qui limite la généralisation des résultats à d’autres emplacements géographiques et à d’autres groupes de mères. Deuxièmement, les doulas ont reçu un haut niveau de soutien pour la mise en œuvre de l’intervention. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les résultats lorsque l’intervention est utilisée avec d’autres populations et lorsque la fidélité du modèle peut ne pas être aussi élevée.

Conclusions

La visite à domicile de la doula communautaire est une intervention prometteuse pour promouvoir des pratiques d’alimentation saine du nourrisson chez les jeunes mères afro-américaines. Étant donné que ce modèle est actuellement utilisé avec des mères de divers groupes ethniques, âges et emplacements géographiques, une étude plus approfondie est justifiée pour examiner les effets du modèle lorsqu’il est mis en œuvre plus largement. Les recherches futures devraient également se concentrer sur la compréhension des composantes de l’intervention les plus importantes pour promouvoir des pratiques d’alimentation saine et sur la question de savoir si les effets de l’intervention peuvent être maintenus lorsque les services de doula communautaires sont mis en œuvre dans le cadre de programmes de visites à domicile à plus long terme.

Notes de bas de page

    • Accepté 26 août 2013.
  • Correspondance adressée à Renee C. Edwards, PhD, Université de Chicago, School of Social Service Administration, 969 E 60th St, Chicago, IL 60637. Courriel: rcduffy {at} uchicago.edu
  • Le Dr Edwards a effectué des analyses de données, rédigé le manuscrit initial et examiné et révisé le manuscrit; Le Dr Thullen a aidé à l’analyse des données et a examiné et révisé le manuscrit; Le Dr Korfmacher a conçu les entretiens et examiné et révisé le manuscrit; Le Dr Lantos a été directeur médical de l’étude et a participé à la conception des méthodes d’étude; Mme Henson a conçu les entretiens, coordonné et supervisé la collecte des données, et examiné et révisé le manuscrit; Le Dr Hans a conceptualisé et conçu l’étude et les entretiens et a examiné et révisé le manuscrit; et tous les auteurs ont approuvé le manuscrit final tel que soumis.

  • Cet essai a été enregistré sur www.clinicaltrials.gov (identifiant NCT01925664).

  • DIVULGATION FINANCIÈRE: Les auteurs ont indiqué qu’ils n’avaient aucune relation financière pertinente à divulguer.

  • FINANCEMENT: Toutes les phases de l’étude rapportée dans ce document ont été soutenues par le programme de recherche du Bureau de la santé maternelle et infantile, HRSA, DHHS, subvention R40 MC 00203. La mise en œuvre de l’intervention a été financée par des subventions de la Fondation Irving B. Harris, de Blowitz-Ridgeway Foundation, les Prince Charitable Trusts, la Visiting Nurses Association Foundation et le Michael Reese Health Trust.

  • CONFLIT D’INTÉRÊT POTENTIEL: Les auteurs ont indiqué qu’ils n’avaient aucun conflit d’intérêts potentiel à divulguer.

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