Complément alimentaire – Compléments alimentaires et prévention du cancer: équilibrer les avantages potentiels contre les méfaits éprouvés | JNCI: Journal de l’Institut national du cancer


Abstrait

La supplémentation nutritionnelle est maintenant une industrie de plusieurs milliards de dollars, et environ la moitié de tous les adultes américains prennent des suppléments. L’utilisation de suppléments est alimentée en partie par la conviction que les suppléments nutritionnels peuvent prévenir les maladies chroniques, y compris le cancer, bien que plusieurs comités d’experts et organisations aient conclu qu’il y a peu ou pas de preuves scientifiques que les suppléments réduisent le risque de cancer. Au contraire, il est désormais prouvé que des doses élevées de certains suppléments augmentent le risque de cancer. Malgré ces preuves, les allégations commerciales de l’industrie des suppléments continuent de comporter des avantages anticancéreux. Une réglementation gouvernementale insuffisante de la commercialisation des compléments alimentaires peut continuer de conduire à des conseils erronés aux consommateurs. La communauté scientifique et les autorités de réglementation gouvernementales doivent fournir au public des directives claires sur l’utilisation des compléments alimentaires pour réduire le risque de cancer.

Selon la loi américaine sur la santé et l’éducation des suppléments alimentaires de 1994, un supplément nutritionnel est défini comme un produit destiné à compléter le régime alimentaire, contenant un ou plusieurs ingrédients alimentaires (y compris des vitamines, des minéraux, des herbes, des acides aminés ou d’autres plantes) et être pris par voie orale sous forme de pilule, de capsule, de comprimé ou de liquide (1). De toute évidence, les compléments alimentaires sont utiles pour le traitement des carences nutritionnelles; cependant, à l’exception de certains sous-groupes (2, 3), de telles carences sont relativement rares aux États-Unis et dans la plupart des pays industrialisés aujourd’hui. Selon la plus récente enquête nationale sur les examens de santé et de nutrition (2003-2006), la moitié de la population adulte américaine utilise un ou plusieurs compléments alimentaires; la plupart d’entre eux sont des suppléments multivitamines et / ou multiminéraux (4). Les études observationnelles (5–8) fournissent peu de preuves que les multivitamines réduisent le risque de cancer, et il n’y a eu aucune étude randomisée de multivitamines pour la prévention du cancer. Néanmoins, l’utilisation élevée de suppléments, alimentée par des allégations de l’industrie allant de la prévention des rides à la prévention du cancer, a entraîné une augmentation continue des ventes de suppléments nutritionnels, estimées à environ 30 milliards de dollars par an (9).

L’évaluation du rôle des compléments alimentaires dans la prévention du cancer repose fortement sur des expériences in vitro et sur des animaux, qui fournissent des preuves de mécanismes d’action biochimiques et moléculaires potentiels pour des nutriments spécifiques. Des preuves issues d’études observationnelles dans des populations humaines peuvent également être invoquées à l’appui d’une relation proposée entre un nutriment et un cancer. Ces preuves peuvent ajouter à la justification des tests expérimentaux chez l’homme, généralement via un essai contrôlé randomisé (ECR), considéré comme le «gold standard». Comparé au grand nombre d’études observationnelles sur l’alimentation et le cancer, le nombre d’ECR de compléments alimentaires pour la prévention du cancer menées à ce jour est relativement faible; les résultats de ces ECR n’appuient généralement pas les données épidémiologiques d’observation qui suggèrent un bénéfice. Étant donné que le nombre de suppléments actuellement disponibles sur le marché est important, nous limiterons ce commentaire aux suppléments qui ont été testés dans des essais cliniques correctement alimentés ou dans de grandes études observationnelles bien conçues. Sur la base de ces preuves, nous résumons les connaissances actuelles sur les avantages et les inconvénients des suppléments nutritionnels pour la prévention du cancer et commentons les besoins actuels en matière d’amélioration des politiques publiques et d’éducation sur l’utilisation de ces produits.

Preuve d’avantages et de préjudices

Antioxydants

Plusieurs premières études observationnelles (10-13) ont montré que les régimes riches en fruits et légumes étaient associés à une diminution du risque de plusieurs cancers, y compris les cancers respiratoires et gastro-intestinaux. L’importance du β-carotène et d’autres caroténoïdes a été suggérée par des études rétrospectives et prospectives montrant que de faibles niveaux de β-carotène dans le sérum étaient associés à un risque ultérieur plus élevé de cancer du poumon (14). À un moment donné, la recherche s’est concentrée sur la supplémentation en rétinoïdes, à la lumière de la découverte que le β-carotène est converti en rétinol (13). On a émis l’hypothèse que le risque plus faible associé à la consommation de ces aliments et à l’apport de β-carotène, α-tocophérol et vitamine C pourrait être attribuable à l’activité des antioxydants. Des études in vitro et in vivo ont suggéré que ces composés favorisent la croissance des tissus normaux et bloquent la croissance des tissus anormaux (2). Cependant, des études expérimentales chez l’homme ont révélé ce qui suit: le β-carotène n’empêche pas la récidive du cancer de la peau non mélanome (15); Le β-carotène et l’α-tocophérol avec de la vitamine C ne protègent pas contre la récidive d’adénome (16); Le β-carotène et la vitamine A ne protègent pas contre l’incidence du cancer du poumon (17); l’α-tocophérol et le β-carotène ne préviennent pas le cancer du poumon (18); Le β-carotène ne prévient pas le cancer du poumon (19); les vitamines C et E ne protègent pas contre l’incidence totale du cancer (20); et l’α-tocophérol, la vitamine C et le β-carotène ne protègent pas contre le cancer total ou la mortalité par cancer (21). Sur la base d’un examen des données des essais, un rapport Cochrane (22) a conclu qu’il n’y avait aucune preuve convaincante que les suppléments de β-carotène, de vitamine A, de vitamine C ou de vitamine E, administrés seuls ou en combinaison, préviennent les cancers gastro-intestinaux. L’importance du stress oxydatif pour la cancérogenèse n’établit pas que l’administration d’antioxydants supplémentaires protégera contre la cancérogenèse que le stress oxydatif peut induire. La supplémentation en antioxydants exogènes pourrait bien être une arme à double tranchant; ces composés pourraient, in vivo, servir de pro-oxydants ou interférer avec un certain nombre de processus de protection tels que l’induction de l’apoptose (2). En fait, comme indiqué ci-dessous, certains essais cliniques montrent que certains de ces nutriments antioxydants peuvent augmenter le risque de cancer.

Les résultats de l’étude sur la prévention nutritionnelle du cancer (NPC), qui a été conçue pour tester les effets préventifs du cancer de la peau du sélénium, un oligo-élément important pour la protection contre le stress oxydatif, ont suscité beaucoup d’optimisme (23). Le premier rapport du NPC a montré que la levure sélénisée n’affectait pas l’incidence du cancer de la peau mais était négativement associée à l’incidence de certaines tumeurs malignes qui étaient des critères d’évaluation secondaires dans cet essai, y compris les cancers du poumon, du côlon et de la prostate, ainsi que le cancer total incidence et mortalité (23). Dans l’étude Alpha-Tocophérol, prévention du cancer bêta-carotène (ATBC), aucun des deux agents n’a montré de bénéfice pour le cancer du poumon (critère principal), mais les hommes assignés au hasard à prendre de l’α-tocophérol se sont révélés avoir moins de cancers incidents de la prostate que ceux du groupe assigné au placebo (18).

Les résultats prometteurs des essais NPC et ATBC sur les paramètres secondaires du cancer de la prostate ont été suivis dans un ECR subséquent d’α-tocophérol et de sélénium parmi 35533 hommes à risque moyen de cancer de la prostate dans le cadre de l’essai de prévention du cancer du sélénium et de la vitamine E (SELECT) (24). Après environ 5,5 ans de suivi, SELECT a été interrompu à la suite d’une analyse intermédiaire montrant qu’il était peu probable que le sélénium ou l’α-tocophérol confèrent un quelconque avantage au cancer de la prostate (24). Un essai beaucoup plus restreint du Southwest Oncology Group (SWOG) sur la supplémentation en sélénium chez les hommes atteints d’une lésion largement considérée comme un précurseur précancéreux du cancer de la prostate n’a également montré aucun avantage (25). Le NPC avait testé une forme nominalement différente de sélénium que les essais SELECT ou SWOG testés (levure sélénisée vs sélénométhionine). Cependant, un essai de levure sélénisée visant à prévenir la récurrence du cancer du poumon non à petites cellules de stade I a été interrompu après qu’une analyse intermédiaire a indiqué qu’il était peu probable qu’il présente un quelconque avantage (26). Ainsi, le sélénium organique ne semble offrir aucun avantage de prévention du cancer.

Une exception aux résultats nuls des nutriments antioxydants pour la prévention du cancer concerne l’un des essais d’intervention nutritionnelle menés à Linxian, en Chine, une population à faible apport en nutriments (27). Cet essai de 30 000 personnes a testé quatre cocktails de nutriments différents par rapport au placebo, constatant une réduction modeste de 13% de la mortalité par cancer chez les participants recevant une combinaison de β-carotène, de vitamine E et de sélénium (levure sélénisée); et une réduction de 21% de la mortalité par cancer gastrique. Cependant, dans une étude compagnon Linxian plus petite, de 3000 personnes, d’hommes et de femmes présentant des preuves cytologiques de dysplasie œsophagienne, l’apport d’un supplément contenant 14 vitamines et 12 minéraux, y compris le β-carotène, la vitamine E et le sélénium, n’avait aucun effet statistiquement significatif. effet sur l’incidence totale du cancer. Bien que le cancer de l’œsophage ait diminué de façon non statistiquement significative de 16%, le cancer du cardia gastrique a augmenté de manière non statistiquement significative de 4%, et le cancer de la jonction cardia gastrique / œsophage a diminué de manière non statistiquement significative de 8% (28 ). Enfin, l’essai Supplémentation en Vitamines et Mineraux Antioxydants (SU.VI.MAX) mené en France (29) n’a montré aucun bénéfice global sur l’incidence du cancer avec une supplémentation par une combinaison de vitamine C, vitamine E, β-carotène, sélénium et zinc , bien qu’un effet protecteur de l’intervention semble être présent chez les hommes mais pas chez les femmes.

Plusieurs essais antioxydants (17, 18, 30, 31) ont en fait signalé des risques accrus avec la supplémentation. L’exemple le plus important, le β-carotène et le cancer du poumon, a été testé dans deux ECR (17, 18) dans des populations à haut risque de gros fumeurs et d’individus exposés à l’amiante. Les individus assignés au hasard au β-carotène dans l’essai d’efficacité du bêta-carotène et du rétinol (CARET) avaient une augmentation de 39% de l’incidence du cancer du poumon par rapport à ceux du groupe placebo (17); l’essai ATBC a révélé une augmentation de 16% du risque de cancer du poumon associé au β-carotène (18). Avec un suivi prolongé, les enquêteurs du NPC ont constaté que la supplémentation en sélénium augmentait statistiquement de manière significative le risque de cancer de la peau à cellules squameuses de 25% et le cancer de la peau non mélanome total de 17% (30). L’augmentation du risque était particulièrement marquée chez les individus dans le tertile le plus élevé des niveaux de sélénium en circulation juste avant le début de l’essai. L’illustration la plus récente de la possibilité que des doses pharmacologiques d’antioxydants n’aient pas l’effet escompté provient du suivi prolongé de l’étude SELECT, qui a rapporté que l’α-tocophérol augmentait le risque de cancer de la prostate de 17% statistiquement significatif; ces résultats ont conduit les auteurs à conclure que les consommateurs devraient être sceptiques quant aux allégations de santé liées aux produits en vente libre non réglementés (31).

Acide folique

Le folate, une vitamine B soluble dans l’eau, est nécessaire pour une variété de processus liés à la méthylation. Bien que les termes «folate» et «acide folique» soient parfois utilisés comme synonymes, ce dernier fait référence à la forme oxydée synthétique qui est couramment utilisée dans la fortification et les suppléments, tandis que les folates naturels sont des molécules réduites qui existent dans la nature sous plusieurs formes différentes avec divers degrés de polyglutamation. L’association de l’acide folique et de l’acide folique avec le risque de cancer a été étudiée de la manière la plus intensive en ce qui concerne la néoplasie colorectale. Bien qu’il ait été proposé que les sources synthétiques de folate puissent conférer une plus grande protection que les formes naturelles (32), les résultats d’une méta-analyse d’études observationnelles (33) de cancer colorectal ont montré que le folate total (diététique et synthétique) ne fournissait pas une plus grande protection que le folate alimentaire. Contrairement aux données d’observation (34) montrant une association protectrice du statut folate avec le risque, une méta-analyse récente des ECR (35) n’a trouvé aucun effet de la supplémentation en acide folique sur le risque d’adénomes colorectaux au cours de la période de traitement de 3 ans. Compte tenu de ces résultats, l’acide folique ne semble pas être une voie prometteuse pour la prévention du cancer du côlon comme on l’espérait précédemment.

Contrairement au bénéfice hypothétique, les résultats d’un essai (36) ont montré que la supplémentation en acide folique à long terme augmente le risque d’adénomes colorectaux avancés (risque relatif = 1,67; intervalle de confiance à 95% = 1,00 à 2,80) et de développer trois adénomes ou plus (risque relatif = 2,32; intervalle de confiance à 95% = 1,23 à 4,35). Dans cet ECR, un risque accru de cancer de la prostate a également été constaté (37). Parce que les études précliniques (38, 39) montrent le potentiel d’un effet pro-néoplasique du folate – au moins chez les animaux avec des néoplasmes préexistants – la possibilité d’une carcinogenèse améliorée est une préoccupation. Conformément à cette idée, des études observationnelles (40, 41) ont associé un apport alimentaire plus élevé ainsi que des concentrations circulantes plus élevées de folate à un risque accru de cancer de la prostate; un risque plus élevé de cancer du sein a également été montré chez les personnes ayant un apport plus élevé en acide folique (42). La question de savoir si la supplémentation en acide folique peut avoir des effets néfastes est un sujet qui doit être approfondi. Cela est particulièrement important dans des pays comme les États-Unis, où l’enrichissement en acide folique mandaté par le gouvernement, qui a commencé en 1996 (43), a entraîné une consommation globale plus élevée de ce nutriment et l’utilisation de suppléments contenant de l’acide folique est répandue. (4).

Vitamine D et calcium

La vitamine D a récemment suscité un grand intérêt pour la prévention du cancer, en particulier en ce qui concerne les cancers du sein, colorectal et de la prostate. L’Institute of Medicine a publié des recommandations mises à jour pour l’apport en vitamine D et en calcium en 2011 (44), ainsi qu’une constatation qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour indiquer qu’il existe une association causale entre un faible apport en vitamine D et un risque accru de cancer. Il y a eu de nombreuses enquêtes épidémiologiques sur la 25 hydroxy (OH) vitamine D du sang [25(OH)D] les concentrations et les critères d’effet liés au cancer (45–49), et des méta-analyses de ceux-ci ont montré des associations inverses statistiquement significatives entre le sérum 25 (OH) D et l’adénome colorectal (46, 49) et le cancer colorectal (45), alors que les résultats pour le cancer de la prostate a été largement nul (45, 48). Pour le cancer du sein, la relation avec les taux sériques de 25 (OH) D varie selon la conception de l’étude; les études cas-témoins démontrent généralement des associations inverses, et les études prospectives ont été nulles (45, 47, 50); comme les taux sanguins sont collectés après l’apparition du cancer dans les études cas-témoins, le potentiel de biais dans ces études doit être pris en compte (47, 50). De toute évidence, des essais cliniques sont nécessaires pour élucider tout effet préventif de la vitamine D (51, 52). À ce jour, trois ECR à court terme sur la vitamine D et les critères de jugement du cancer (52–55) ont été achevés; l’un n’a montré aucun effet direct de la supplémentation en vitamine D sur la mortalité par cancer (53), le second n’a montré aucune réduction de l’incidence du cancer du sein ou colorectal par une combinaison de vitamine D / calcium (54, 55), et le troisième a montré une réduction de l’incidence totale du cancer par une combinaison calcium / vitamine D vs placebo (56). Comme l’a conclu une méta-analyse récente, en raison de la confusion potentielle inhérente aux études observationnelles et des données limitées issues des essais cliniques, les preuves sont actuellement insuffisantes pour tirer des conclusions sur l’efficacité de la supplémentation en vitamine D pour la prévention du cancer (57). Des essais cliniques ciblés sur des paramètres spécifiques du cancer associés aux suppléments de vitamine D sont actuellement en cours.

Les études observationnelles sur le calcium et la prévention du cancer ont donné des résultats divers. Une méta-analyse récente d’études observationnelles soutient une association entre une consommation plus élevée de calcium et une réduction du risque de cancer du sein (58). En revanche, les résultats pour le cancer de la prostate ont été plus variés, plusieurs études observationnelles signalant un risque accru de cancer de la prostate à des apports plus élevés en calcium (59). Bien que des études observationnelles antérieures sur le calcium et le cancer colorectal se soient avérées équivoques (60, 61), une méta-analyse récente a révélé qu’un apport plus élevé en calcium était associé à une réduction du risque de cancer colorectal (62).

Les résultats de deux ECR ont révélé que la supplémentation en calcium réduit le risque de récidive de l’adénome colorectal (63, 64). Cependant, dans le cadre de l’Initiative pour la santé des femmes, la combinaison de 1 g de calcium et 400 UI de vitamine D n’a eu aucun effet sur le risque de cancer colorectal (55). Les données des essais cliniques sur la vitamine D et le calcium concernant le risque de cancer du sein et de la prostate sont rares. La Women’s Health Initiative n’a démontré aucun effet de son intervention sur le calcium et la vitamine D sur l’incidence du cancer du sein (54); les analyses secondaires d’un autre essai clinique n’ont montré aucun effet protecteur de la supplémentation en calcium après 10,3 ans de suivi, mais il a été suggéré une protection contre les cancers à un stade précoce avec une supplémentation en calcium au cours des 6 premières années de l’étude (65).

Étant donné que les ECR de la vitamine D sont relativement rares, les évaluations actuelles des dommages potentiels de ce nutriment doivent actuellement s’appuyer sur des données d’observation. Sur la base d’un rapport d’une grande étude observationnelle, il y avait des inquiétudes concernant une association entre des concentrations élevées de vitamine D et le cancer du pancréas (66); cependant, une méta-analyse récente a montré que des concentrations plus élevées étaient associées à une réduction du risque (67). Par conséquent, l’image du cancer du pancréas reste floue. En ce qui concerne le cancer de la prostate, une étude récemment publiée (67) a révélé une augmentation statistiquement significative du risque de cancer de la prostate chez les hommes présentant les concentrations les plus élevées de 25 (OH) D (68), et les auteurs du rapport ont conseillé la prudence en recommandant la vitamine D pour la prévention du cancer.

Leçons tirées des études expérimentales

La recherche observationnelle concernant les suppléments nutritionnels est difficile. L’utilisation de suppléments est probablement fortement confondue avec d’autres caractéristiques personnelles associées au risque de cancer, y compris l’apport alimentaire des autres nutriments contenus dans les suppléments. De plus, la variation des formulations et des doses de suppléments disponibles sur le marché est importante, un problème particulier pour les multivitamines (69). Ces facteurs mettent en évidence le besoin d’ECR de suppléments nutritifs. Cependant, l’interprétation des résultats des études expérimentales doit tenir compte des caractéristiques de la population étudiée et du milieu. Les interventions qui impliquent des nutriments sont testées dans le cadre de milieux alimentaires spécifiques, qui peuvent avoir des effets importants et doivent être pris en compte dans l’analyse et l’interprétation. Cette situation est différente des ECR de nombreux médicaments, dans lesquels les groupes placebo ne sont généralement pas exposés à l’agent testé, et est un problème clé, étant donné que les participants aux essais de chimioprévention ont tendance à être soucieux de leur santé et n’ont généralement pas de nutriments faibles ou déficients prises. Le test de l’efficacité des suppléments nutritionnels chez les personnes ayant un statut nutritionnel de base élevé signifie que l’efficacité est testée chez ceux qui ne peuvent pas bénéficier d’une inversion de carence (70, 71), et le risque est accentué s’il peut y avoir des dommages à des doses plus élevées. Même si l’essai NPC a été mené dans une région des États-Unis où la carence marginale en sélénium était courante, les avantages apparents du sélénium se sont limités aux individus présentant les taux sanguins de sélénium les plus bas (30); une tendance similaire a également été observée dans l’essai de supplémentation en sélénium mené chez des hommes à haut risque de cancer de la prostate (25). Si ces essais et d’autres avaient été menés exclusivement chez des individus qui avaient commencé avec un statut nutritionnel faible ou marginalement bas, l’équilibre global des avantages et des inconvénients aurait pu être différent. Les personnes dont les apports nutritionnels sont marginaux ou déficients peuvent bénéficier d’une supplémentation, mais celles dont l’apport a déjà dépassé le seuil d’adéquation peuvent subir des dommages.

Une autre leçon tirée des études expérimentales est que les différents tissus peuvent varier considérablement en raison des différentes voies de cancérogenèse, ainsi que des mutations génétiques spécifiques aux tissus (72). En raison de ces différences, il n’est peut-être pas raisonnable de supposer que la consommation d’un seul nutriment aurait des effets chimiopréventifs également dans tous les tissus. En fait, un nutriment peut être associé à une protection dans un tissu et à des dommages dans un autre (73).

Une limitation importante des ECR est leur durée de traitement: l’efficacité et les effets nocifs sont généralement testés sur une période de plusieurs années (17, 18, 23, 24, 27). Étant donné que l’histoire naturelle de la cancérogenèse peut prendre des décennies, cette période relativement courte pourrait ne pas être suffisante pour révéler les avantages ou les effets délétères d’une intervention. Ainsi, une durée limitée pourrait être une lacune importante de nombreux essais impliquant des suppléments nutritionnels; un suivi adéquat peut être nécessaire pour découvrir les avantages et les effets indésirables. Les effets indésirables déjà notés de la supplémentation en acide folique n’étaient pas évidents au cours de la période de traitement initiale de l’essai d’adénome qui les a testés (36); elle n’a été révélée que pendant la période de suivi prolongée. De plus, un suivi prolongé de l’essai SELECT était nécessaire pour révéler que la supplémentation en α-tocophérol augmentait le risque de cancer de la prostate (74).

Bien que les compléments alimentaires soient largement utilisés aux États-Unis depuis de nombreuses années et soient généralement considérés comme sûrs, la compréhension de leur toxicité est en fait incomplète. Les essais cliniques sont cruciaux pour découvrir les effets indésirables, car les effets indésirables peuvent être modestes et l’utilisation de suppléments dans les études d’observation peut être fortement confondue avec d’autres caractéristiques des utilisateurs. En fait, les essais cliniques ont révélé plusieurs effets indésirables de la supplémentation en vitamines et minéraux à haute dose. Dans deux des trois grands essais sur le β-carotène (18, 75), l’intervention a également augmenté le risque de mortalité toutes causes confondues. Il a été démontré qu’un risque plus élevé de diabète de type 2 était associé à une intervention sur le sélénium, et ce risque augmentait avec l’augmentation des concentrations initiales de sélénium (76). Dans un rapport Cochrane publié en 2008, Bjelakovic et al. (22) ont conclu qu’à l’exception du sélénium, les suppléments antioxydants semblent augmenter la mortalité par cancer gastro-intestinal (22). De plus, bien que les données sur le risque de cancer du calcium et de la prostate soient incohérentes (59, 65), les résultats d’une récente méta-analyse des ECR ont montré une augmentation statistiquement significative de l’infarctus du myocarde associé à la supplémentation en calcium (77).

Règlement sur les compléments alimentaires

Étant donné que les données des ECR montrent que les compléments alimentaires n’ont aucun effet sur le risque de cancer ou qu’ils peuvent parfois avoir des effets indésirables, pourquoi les messages abondent-ils encore dans la presse populaire sur les propriétés anticancéreuses de ces suppléments? Les axiomes «pomme par jour» et «nous sommes ce que nous mangeons» résonnent fortement en nous, et ils pourraient bien être vrais. Cependant, ces croyances fondamentalement positives sur les liens entre nutrition et santé peuvent être exploitées par les fabricants de suppléments nutritionnels pour suggérer des effets anticancéreux des suppléments qui dépassent les preuves objectives (78). L’argument de base est que si un peu d’un nutriment est bon, alors beaucoup doit être meilleur. Ce n’est pas simplement une question d’exploitation économique sur le marché; la sécurité des compléments alimentaires est un problème de santé publique valable.

Comment peut-il exister un tel écart entre les preuves scientifiques et les perceptions du public concernant les compléments alimentaires? Un examen de l’historique de la réglementation des suppléments fournit une certaine perspective (figure 1). La Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a été créée en 1906 pour réglementer la production et la commercialisation des aliments et des médicaments, mais ce n’est que dans les années 1960 que la FDA a commencé à tenter de réglementer les compléments alimentaires. Avec de nombreuses lois différentes, le Congrès américain a limité le pouvoir de la FDA de réglementer la fabrication et la commercialisation des suppléments, les laissant dans une zone grise quelque part entre les aliments et les médicaments (79). Même les allégations de santé pour les aliments n’étaient réglementées par la FDA qu’en 1990, lorsque, en réponse à un nombre croissant d’allégations de santé non étayées par les fabricants d’aliments (y compris des publicités anticancéreuses pour des aliments spécifiques), le Congrès a adopté la Nutrition Education Labeling Education Act (NLEA) (80 ). Dans le cadre de la NLEA, la FDA a commencé des enquêtes et l’élaboration de règles pour appliquer des normes de preuves scientifiques aux allégations de santé pour les suppléments nutritionnels, mais cet effort a été de courte durée. Sentant que la commercialisation des suppléments pourrait être affectée par cet examen minutieux, les fabricants de suppléments nutritionnels ont organisé des campagnes médiatiques de masse et une campagne écrite pour faire pression sur le Congrès afin de limiter l’autorité de la FDA sur les suppléments nutritionnels. En conséquence, en 1994, le Congrès a adopté la Dietary Supplement Health and Education Act, qui classait les compléments alimentaires comme des aliments et limitait considérablement le rôle de la FDA dans la réglementation de la fabrication ou de la commercialisation des compléments alimentaires (81).

Figure 1

Antécédents réglementaires des compléments alimentaires aux États-Unis.

Antécédents réglementaires des compléments alimentaires aux États-Unis.

Figure 1

Antécédents réglementaires des compléments alimentaires aux États-Unis.

Antécédents réglementaires des compléments alimentaires aux États-Unis.

En raison de la Dietary Supplement Health and Education Act, l’industrie américaine des suppléments nutritionnels est relativement exempte de réglementation sur les messages (82). En réponse à plusieurs décès importants dus à l’éphédra, le Congrès a adopté la loi sur la protection des consommateurs de compléments alimentaires et de médicaments sans ordonnance en 2006 (83). Bien que cette loi ait défini de nouveaux rôles pour la FDA dans la collecte de rapports d’événements indésirables aigus à partir de suppléments, elle n’a donné à l’agence aucun nouveau pouvoir pour réglementer les allégations de santé ou la commercialisation des compléments alimentaires. En 2010, en réponse au besoin continu d’une meilleure réglementation des suppléments nutritionnels, comme en témoigne le problème des stéroïdes étant inclus sans étiquetage dans certains suppléments sportifs, les sénateurs américains John McCain et Byron Dorgan ont parrainé la Dietary Supplement Safety Act (DSSA), conçue de donner à la FDA le pouvoir légal de surveiller la sécurité des suppléments et de retirer du marché tout produit potentiellement dangereux pour la santé (84). Encore une fois, craignant l’empiètement de la FDA sur le marché, la puissante industrie des suppléments a protesté; après une supplication du sénateur Orrin Hatch, un partisan connu de l’industrie des compléments alimentaires (85), le sénateur McCain, a retiré son soutien à la DSSA. Des tentatives plus récentes visant à établir des lignes directrices pour évaluer la sécurité des suppléments ont également été attaquées par l’industrie, même si certains experts affirment que ces lignes directrices ne vont pas assez loin (9).

Une partie de la commercialisation par l’industrie des compléments alimentaires, en particulier par les détaillants en ligne, peut être trompeuse. En 2009, même après la publication des conclusions nulles de SELECT, Bayer a cessé d’annoncer que son Un par jourFormule santé pour hommes Le supplément pouvait prévenir le cancer de la prostate car il contenait du sélénium et de la vitamine E (86) seulement après avoir été menacé par un procès. Peut-être, les preuves directes les plus récentes de cette pratique concernent la vitamine D, qui est commercialisée dans les médias populaires pour ses avantages dans la réduction des cancers du côlon, du sein, du pancréas et de la prostate. Même sans ces déclarations directes, des effets anticancéreux peuvent être impliqués. Par exemple, même si les fabricants de la pilule X ne peuvent pas annoncer ouvertement qu’elle prévient le cancer de la prostate, ils peuvent créer une publicité indiquant que le cancer de la prostate est un problème de santé majeur, que la pilule X a un rôle de «soutien à la santé de la prostate» et que une étude particulière a révélé que les composés de la pilule X réduisaient la croissance des cellules de la prostate en culture. Leur site Web peut ensuite être accompagné de publicités pour Pill X et peut contenir des liens vers des témoignages qui sont libres d’exposer les avantages de Pill X tels que vécus par de vraies personnes. L’absence de preuves scientifiques crédibles selon lesquelles la prise de la pilule X confère aux hommes des propriétés anti-cancer de la prostate peut être facilement masquée par cette constellation d’allégations qui suggèrent collectivement des effets anticancéreux. En raison d’une autorité réglementaire limitée, les fabricants qui ne peuvent pas prétendre ouvertement à des avantages anticancéreux de suppléments sans preuve scientifique sont néanmoins libres d’impliquer ces avantages de manière à rendre difficile pour le consommateur de discerner les insinuations des faits scientifiques (82). Comme preuve de cette pratique, une enquête récente du US Government Accountability Office (GAO) a révélé que certains compléments alimentaires à base de plantes étaient commercialisés de manière trompeuse ou douteuse auprès des consommateurs, et lorsque les enquêteurs du GAO se faisaient passer pour des consommateurs, ils recevaient un avis médical potentiellement dangereux (78). .

Remarques finales

Nous avons soutenu que les compléments alimentaires ne devraient pas être commercialisés directement ou indirectement pour la prévention du cancer, en l’absence de résultats d’essais cliniques documentant l’efficacité et l’innocuité. Compte tenu de l’état actuel de la science, devons-nous effectuer plus d’ECR de compléments alimentaires pour évaluer leur efficacité dans la prévention du cancer? Nous le faisons, mais ces essais doivent être conçus de manière stratégique et à la lumière des enseignements tirés des études précédentes. En l’absence de preuves convaincantes que plus sera mieux, nous n’avons probablement pas besoin de plus d’essais dans des populations riches en nutriments. L’intérêt de mener des essais dans des populations à faible statut nutritionnel a été démontré dans les résultats des analyses primaires et secondaires examinées ci-dessus. Dans tous les cas, nous aurons besoin d’études qui évaluent l’impact de plusieurs années, plutôt que de quelques années, de la supplémentation nutritionnelle.

Des ECR sont actuellement en cours aux États-Unis, y compris une étude de conception factorielle sur le calcium seul ou en combinaison avec la vitamine D dans la prévention de l’adénome colorectal, le sélénium comme levure sélénisée dans la prévention de l’adénome colorectal et la vitamine D pour la prévention globale du cancer. On ignore si ces essais tireront des avantages de la supplémentation pour la prévention du cancer. En considérant les preuves actuelles, de nombreux comités d’experts et organisations ont formulé des recommandations de santé publique, concluant généralement que les suppléments nutritionnels ont peu ou pas d’avantages dans la prévention du cancer (tableau 1).

Tableau 1

Sélectionner des recommandations consensuelles sur les suppléments multivitamines / minéraux pour la prévention du cancer ou la prévention des maladies chroniques *

La source Recommandations
Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. Lignes directrices de l’American Cancer Society sur la nutrition et l’activité physique pour la prévention du cancer: réduire le risque de cancer grâce à des choix alimentaires sains et à l’activité physique, 2012 (87). Les connaissances actuelles indiquent que les compléments alimentaires ne réduisent pas le risque de cancer.
Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Cochrane Review on Antioxidant Supplements for Preventing Gastrointestinal Cancers, 2008 (22). Aucune preuve convaincante que les suppléments antioxydants préviennent les cancers gastro-intestinaux. Au contraire, les suppléments antioxydants semblent augmenter la mortalité globale.
Les suppléments antioxydants ne peuvent pas être recommandés pour la prévention du cancer gastro-intestinal.
Institut américain de recherche sur le cancer / Fonds mondial de recherche sur le cancer. Food, Nutrition, and Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective, 2007 ( 88 ). Dietary supplements are not recommended for cancer prevention.
Aim to meet nutritional needs through diet alone.
NIH State-of-the Science Conference Statement: Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention, 2006 ( 89 ). No strong evidence for beneficial health-related effects of supplements taken singly, in pairs, or in combinations.
Insufficient evidence to recommend either for or against the use of multivitamin/mineral supplements by the American public to prevent chronic disease.
Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Multivitamin/Mineral Supplements and Prevention of Chronic Disease, 2006 ( 90 ). Multivitamin/mineral supplement use may prevent cancer in individuals with poor or suboptimal nutritional status. The heterogeneity in the study populations limits generalization to populations in the United States. Regular supplementation with a single nutrient or a mixture of nutrients for years has no substantial benefits in the primary prevention of cancer, cardiovascular disease, cataract, age-related macular degeneration, or cognitive decline.
The overall quality and quantity of the literature on the safety of multivitamin/mineral supplements is limited.
Coutler I, Hardy M, Shekelle PG, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of the Supplemental Use of Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cancer, 2003 ( 91 ). No support for the hypothesis that supplements of vitamins C or E or coenzyme Q10 help prevent or treat cancer.
US Preventive Services Task Force. Routine Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Cardiovascular Disease: Recommendations and Rationale, 2003 ( 92 ). The evidence is insufficient to recommend for or against the use of supplements of vitamins A, C, or E; multivitamins with folic acid; or antioxidant combinations for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
Recommends against the use of β-carotene supplements, either alone or in combination, for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
La source Recommandations
Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention: Reducing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity, 2012 ( 87 ). Present knowledge indicates that dietary supplements do not lower cancer risk.
Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Cochrane Review on Antioxidant Supplements for Preventing Gastrointestinal Cancers, 2008 ( 22 ). No convincing evidence that antioxidant supplements prevent gastrointestinal cancers. On the contrary, antioxidant supplements seem to increase overall mortality.
Antioxidant supplements cannot be recommended for gastrointestinal cancer prevention.
American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, and Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective, 2007 ( 88 ). Dietary supplements are not recommended for cancer prevention.
Aim to meet nutritional needs through diet alone.
NIH State-of-the Science Conference Statement: Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention, 2006 ( 89 ). No strong evidence for beneficial health-related effects of supplements taken singly, in pairs, or in combinations.
Insufficient evidence to recommend either for or against the use of multivitamin/mineral supplements by the American public to prevent chronic disease.
Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Multivitamin/Mineral Supplements and Prevention of Chronic Disease, 2006 ( 90 ). Multivitamin/mineral supplement use may prevent cancer in individuals with poor or suboptimal nutritional status. The heterogeneity in the study populations limits generalization to populations in the United States. Regular supplementation with a single nutrient or a mixture of nutrients for years has no substantial benefits in the primary prevention of cancer, cardiovascular disease, cataract, age-related macular degeneration, or cognitive decline.
The overall quality and quantity of the literature on the safety of multivitamin/mineral supplements is limited.
Coutler I, Hardy M, Shekelle PG, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of the Supplemental Use of Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cancer, 2003 ( 91 ). No support for the hypothesis that supplements of vitamins C or E or coenzyme Q10 help prevent or treat cancer.
US Preventive Services Task Force. Routine Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Cardiovascular Disease: Recommendations and Rationale, 2003 ( 92 ). The evidence is insufficient to recommend for or against the use of supplements of vitamins A, C, or E; multivitamins with folic acid; or antioxidant combinations for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
Recommends against the use of β-carotene supplements, either alone or in combination, for the prevention of cancer or cardiovascular disease.

Table 1

Select consensus recommendations on multivitamin/mineral supplements for cancer prevention or chronic disease prevention *

La source Recommandations
Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention: Reducing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity, 2012 ( 87 ). Present knowledge indicates that dietary supplements do not lower cancer risk.
Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Cochrane Review on Antioxidant Supplements for Preventing Gastrointestinal Cancers, 2008 ( 22 ). No convincing evidence that antioxidant supplements prevent gastrointestinal cancers. On the contrary, antioxidant supplements seem to increase overall mortality.
Antioxidant supplements cannot be recommended for gastrointestinal cancer prevention.
American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, and Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective, 2007 ( 88 ). Dietary supplements are not recommended for cancer prevention.
Aim to meet nutritional needs through diet alone.
NIH State-of-the Science Conference Statement: Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention, 2006 ( 89 ). No strong evidence for beneficial health-related effects of supplements taken singly, in pairs, or in combinations.
Insufficient evidence to recommend either for or against the use of multivitamin/mineral supplements by the American public to prevent chronic disease.
Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Multivitamin/Mineral Supplements and Prevention of Chronic Disease, 2006 ( 90 ). Multivitamin/mineral supplement use may prevent cancer in individuals with poor or suboptimal nutritional status. The heterogeneity in the study populations limits generalization to populations in the United States. Regular supplementation with a single nutrient or a mixture of nutrients for years has no substantial benefits in the primary prevention of cancer, cardiovascular disease, cataract, age-related macular degeneration, or cognitive decline.
The overall quality and quantity of the literature on the safety of multivitamin/mineral supplements is limited.
Coutler I, Hardy M, Shekelle PG, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of the Supplemental Use of Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cancer, 2003 ( 91 ). No support for the hypothesis that supplements of vitamins C or E or coenzyme Q10 help prevent or treat cancer.
US Preventive Services Task Force. Routine Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Cardiovascular Disease: Recommendations and Rationale, 2003 ( 92 ). The evidence is insufficient to recommend for or against the use of supplements of vitamins A, C, or E; multivitamins with folic acid; or antioxidant combinations for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
Recommends against the use of β-carotene supplements, either alone or in combination, for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
La source Recommandations
Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention: Reducing the Risk of Cancer With Healthy Food Choices and Physical Activity, 2012 ( 87 ). Present knowledge indicates that dietary supplements do not lower cancer risk.
Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Cochrane Review on Antioxidant Supplements for Preventing Gastrointestinal Cancers, 2008 ( 22 ). No convincing evidence that antioxidant supplements prevent gastrointestinal cancers. On the contrary, antioxidant supplements seem to increase overall mortality.
Antioxidant supplements cannot be recommended for gastrointestinal cancer prevention.
American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, and Physical Activity and the Prevention of Cancer: A Global Perspective, 2007 ( 88 ). Dietary supplements are not recommended for cancer prevention.
Aim to meet nutritional needs through diet alone.
NIH State-of-the Science Conference Statement: Multivitamin/Mineral Supplements and Chronic Disease Prevention, 2006 ( 89 ). No strong evidence for beneficial health-related effects of supplements taken singly, in pairs, or in combinations.
Insufficient evidence to recommend either for or against the use of multivitamin/mineral supplements by the American public to prevent chronic disease.
Huang HY, Caballero B, Chang S, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Multivitamin/Mineral Supplements and Prevention of Chronic Disease, 2006 ( 90 ). Multivitamin/mineral supplement use may prevent cancer in individuals with poor or suboptimal nutritional status. The heterogeneity in the study populations limits generalization to populations in the United States. Regular supplementation with a single nutrient or a mixture of nutrients for years has no substantial benefits in the primary prevention of cancer, cardiovascular disease, cataract, age-related macular degeneration, or cognitive decline.
The overall quality and quantity of the literature on the safety of multivitamin/mineral supplements is limited.
Coutler I, Hardy M, Shekelle PG, et al. Agency for Healthcare Research and Quality. Effect of the Supplemental Use of Antioxidants Vitamin C, Vitamin E, and Coenzyme Q10 for the Prevention and Treatment of Cancer, 2003 ( 91 ). No support for the hypothesis that supplements of vitamins C or E or coenzyme Q10 help prevent or treat cancer.
US Preventive Services Task Force. Routine Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Cardiovascular Disease: Recommendations and Rationale, 2003 ( 92 ). The evidence is insufficient to recommend for or against the use of supplements of vitamins A, C, or E; multivitamins with folic acid; or antioxidant combinations for the prevention of cancer or cardiovascular disease.
Recommends against the use of β-carotene supplements, either alone or in combination, for the prevention of cancer or cardiovascular disease.

Given this general consensus, why do so many people in the United States continue to use dietary supplements? A large part of the answer lies in messages from supplement manufacturers, who suggest that there are health benefits, including cancer prevention, from supplements. Undoubtedly, use is driven by a common belief that supplements can improve health and protect against disease, and that at worst, they are harmless. However, the assumption that any dietary supplement is safe under all circumstances and in all quantities is no longer empirically reasonable. Believers in supplements are sometimes quick to discredit caution over supplement use, as they suggest that the tendency of mainstream science to ignore nonconventional evidence is tainted or that mainstream science is somehow corrupted by its link to a medical–industrial complex that seeks to protect profits rather than prevent disease. Results of a recent survey showed that most US supplement users report that they would continue to use supplements even if scientific evidence found them to be ineffective or if the FDA specifically deemed them ineffective ( 93 ). Perhaps, it is generally assumed by supplement users that these products are as well regulated as over-the-counter medications ( 93 ). These beliefs underscore the need for efforts by scientists and government officials to encourage the public to make prudent decisions based on sound evidence with respect to use of dietary supplements for cancer prevention.

Funding

This work was supported by the National Institutes of Health, National Cancer Institute (CA140285 to ETJ).

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© The Author 2012. Published by Oxford University Press.

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