Complément alimentaire – Les suppléments d’acide folique sont plus efficaces qu’une augmentation de l’apport en folates alimentaires pour augmenter les taux sériques d’acide folique – Elkin – 2000 – BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology


introduction

Les recommandations d’un groupe consultatif d’experts, publiées et diffusées par le ministère de la Santé du Royaume-Uni en 1992, recommandaient que pour prévenir la première apparition d’une anomalie du tube neural, toutes les femmes devraient augmenter leur consommation de folate de 400 μg pendant la période periconceptionnelle. Cet objectif devait être atteint en augmentant la consommation d’aliments riches en folates ou en prenant un supplément quotidien de 400 μg d’acide folique. Par la suite, une importante campagne nationale intégrée d’un coût de 2,3 millions de livres sterling a été lancée par la Health Education Authority pour améliorer la sensibilisation et la mise en œuvre de ces recommandations; elle a été arrêtée au printemps 1998. Cette campagne était importante, car les anomalies du tube neural étant parmi les anomalies les plus courantes à la naissance en Angleterre et au Pays de Galles, les recommandations avaient le potentiel de réduire l’incidence des anomalies du tube neural de plus de deux ‐Les tiers. Étant donné que ces effets ne sont pas guérissables, la prévention est essentielle.

L’étude menée par Mathews et al. 1 dans un hôpital général de district dans le sud de l’Angleterre, 31,5% des femmes enceintes en bonne santé ayant une grossesse normale qui n’avaient pas d’antécédents personnels ou familiaux de malformations du tube neural prenaient des suppléments d’acide folique préconceptuels; 38,1% de la cohorte n’a pris de l’acide folique qu’après confirmation de la grossesse. Les prédicteurs de l’échec de l’utilisation d’acide folique à la fois avant et après la conception ont été identifiés comme étant le jeune âge, le tabagisme et le faible niveau d’éducation.

Nous avons réalisé une étude similaire dans un hôpital universitaire de Londres pour déterminer la connaissance et le respect des recommandations actuelles chez les femmes enceintes ayant des antécédents obstétricaux simples et compliqués. Nous avons également profité de l’occasion pour mesurer les niveaux de folate sérique en fonction de l’état des folates, afin de déterminer l’influence de l’apport alimentaire (folate) et des suppléments (acide folique).

Les méthodes

Cette étude a été réalisée entre mars et juin 1998, suite à l’approbation éthique accordée par le North ‐ West Thames Ethics Committee. Les femmes éligibles ont eu une grossesse unique viable de moins de 20 semaines de gestation, confirmée par échographie abdominale ou vaginale. Les critères d’exclusion étaient: le syndrome de malabsorption chronique; anémie hémolytique; médicaments antifoliques; et une maîtrise très limitée de l’anglais. Toutes les femmes ont été référées à la clinique prénatale de routine ou à la clinique de fausses couches récurrentes par leur médecin généraliste et ont été approchées au sujet de l’étude lors de leur rendez-vous prénatal initial, avant de voir la sage-femme. Tous les participants ont donné un consentement écrit et éclairé.

Les trois groupes d’étude comprenaient des femmes ayant des antécédents obstétriques non compliqués, qui n’avaient pas donné naissance à un enfant vivant depuis 1992 (groupe 1), des femmes ayant des antécédents obstétriques antérieurs simples qui avaient donné naissance à un enfant vivant depuis 1992 (groupe 2) et les femmes qui avaient connu une fausse couche récurrente ou des pertes de grossesse au deuxième trimestre (groupe 3). 1992 a été choisie car c’est l’année de la première diffusion des recommandations.

Les femmes ont terminé un entretien semi-structuré pour vérifier leur connaissance des recommandations et évaluer leur consommation de suppléments d’acide folique, y compris des préparations multivitamines contenant la quantité recommandée d’acide folique. Les femmes ont été classées comme prenant des suppléments d’acide folique pendant la période recommandée s’ils étaient pris avant la conception et pendant les 12 premières semaines de grossesse. Si des suppléments d’acide folique ont été pris pendant la grossesse avant 26-28 jours de gestation, date à laquelle la fermeture du tube neural est terminée, cela a été classé comme une période cliniquement utile. C’est alors que l’acide folique a son plus grand effet clinique.

Un questionnaire de rappel alimentaire de 72 heures a estimé la consommation des 30 aliments contenant de l’acide folique et enrichis en acide folique recommandés dans la littérature pédagogique. Les femmes ont quantifié lequel de ces aliments nommés elles avaient mangé au cours des trois jours précédents et l’apport moyen sur 24 heures a été calculé. Le même intervieweur a été utilisé partout.

Cinq millilitres de sang veineux ont été prélevés sur chaque femme au moment de leur vésection de routine et immédiatement stockés à <4 ° C dans des conditions de protection contre la lumière, dans un tube sans additifs. Les échantillons ont été centrifugés dès que possible après coagulation à 1500 tours par minute, pendant 15 minutes. Tous les échantillons de sang ont été traités dans les 7 heures; dans ces conditions 99% des folates sont récupérés1. Le sérum a été séparé et stocké à -70 ° C jusqu’à l’analyse du folate par radio-immunodosage. Tous les échantillons ont été décongelés à <4 ° C et réfrigérés à cette température dans l'obscurité jusqu'à l'analyse, complétée en double, en utilisant un kit d'acide folique sans ébullition en phase solide (Diagnostic Products Corporation, Caernarfon, Pays de Galles, Royaume-Uni).

analyses statistiques

Un calcul de la puissance a été effectué (niveau de signification = 5%; puissance = 80%; écart type du folate sérique = 3,2 ng / mol) pour calculer le nombre de femmes nécessaires pour détecter au moins une différence de 2 ng / mol (20%) dans niveaux de folate sérique entre les trois groupes d’étude. Cela suggère qu’un minimum de 40 femmes était requis par groupe.

Les données ont été analysées à l’aide des progiciels statistiques SPSS 7.5 et Stata Release 5. La signification statistique a été définie comme P ≤ 0,05. Le Pearson χ2 le test a été utilisé pour établir toute association de variables catégorielles; lorsque les conditions de cette approximation n’étaient pas remplies, le test exact de Fisher a été utilisé. L’analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) a été utilisée pour l’analyse des données normalement distribuées dans les trois groupes. Le coefficient de corrélation du moment du produit Pearson a testé l’association linéaire de l’acide folique sérique et de la consommation alimentaire.

Résultats

Deux cent trente femmes ont été approchées, dont 154 ont été interrogées et ont fourni un échantillon de sang approprié pour l’analyse; 28 femmes ont refusé de participer; 48 femmes ont fourni un échantillon de sang insuffisant et 77 femmes ont été exclues. Soixante-quatre femmes étaient dans le groupe 1, 43 dans le groupe 2 et 47 dans le groupe 3. Le tableau 1 résume les caractéristiques de base des femmes.

Tableau 1.
Caractéristiques de base des femmes. Les valeurs sont données comme n, n (%) ou moyenne [SD]
Groupe 1 Non compliqué ≥ 1992 Groupe 2 Non compliqué ≤ 1992 Groupe 3 compliqué P (en comparant les 3 groupes)
Nombre de sujets 64 43 47
Années d’âge) 30,0 [4.9] 30,1 [5.6] 32,6 [5.6] 0,023*
Parité
Nulliparae 64 (100) 32 (74) 36 (77) ≤ 0,001**
Multiparae 0 (0) 11 (26) 11 (23)
Grossesse planifiée
Oui 35 (55) 25 (58) 37 (79) 0,026**
Non 29 (45) 18 (42) 10 (21)
Nombre de fausses couches
0 56 (86) 41 (95) 0 (0)
1 7 (11) 2 (5) 3 (6) ≤0,001*
2 1 (2) 0 (0) 11 (23)
≥3 0 (0) 0 (0) 33 (70)
Course
caucasien 43 (67) 19 (44) 34 (72) 0,013**
Non ‐ caucasien 21 (33) 24 (56) 13 (28)
Classe sociale
I, II, III non manuel 46 (72) 27 (63) 34 (72) 0,532**
Manuel III, IV, V et non classifié 18 (28) 16 (37) 13 (28)
Âge à la fin de l’enseignement formel (années)
Aucune qualification formelle (≤ 16) 7 (11) 9 (21) 3 (6)
Qualifications formelles (16) 11 (17) 10 (23) 13 (28) 0,373**
Autres qualifications (17-18) 21 (33) 11 (26) 14 (30)
Diplômé universitaire 25 (39) 13 (30) 17 (36)
  • *Analyse unidirectionnelle du test de variance (ANOVA).

  • **Pearson χ2 tester.

  • Test exact de Fisher.

L’âge moyen des femmes dans les groupes était significativement différent (P = 0,023) en raison de l’âge légèrement plus élevé des femmes fréquentant la clinique des fausses couches à répétition. Il y avait également une proportion légèrement plus élevée de Caucasiens dans ce groupe, bien que, plus important encore, la classe sociale et le niveau d’instruction des femmes n’étaient pas différents entre les trois groupes. Parmi les grossesses chez les femmes ayant des antécédents obstétriques non compliqués, 56% étaient prévues (groupes 1 et 2 combinés), contre 79% des femmes ayant des antécédents de fausse couche récurrente (groupe 3) (P = 0,007 pour les groupes (1 + 2) contre 3, χ2= 7,19).

Le tableau 2 présente les connaissances des femmes sur les recommandations de la Health Education Authority et leur apport en suppléments. Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes 1 et 2. La connaissance et la conformité aux recommandations d’admission de suppléments étaient toujours les plus élevées dans le groupe 3 (c’est-à-dire celles avec une fausse couche récurrente) . Plus de femmes ont déclaré avoir été informées des recommandations avant la conception (67%) que postconceptuellement. Les professionnels de la santé étaient la source d’information la plus fréquemment citée. Parmi ceux-ci, les médecins généralistes étaient le plus souvent cités (73%), suivis des médecins hospitaliers (18%). Douze autres sources ont été citées, dont certaines qui étaient importantes et inattendues, comme une publicité, commandée par un fabricant d’acide folique, placée dans les trains du métro de Londres. Les connaissances alimentaires étaient médiocres dans tous les groupes. Dans l’ensemble, 43/154 femmes (28%) ne pouvaient nommer aucun des aliments recommandés, 91/154 (59%) pouvaient en nommer un ou deux et seulement 20/154 (13%) pouvaient en nommer trois ou plus (tableau 3). Plus inquiétant encore, malgré cette connaissance limitée, aucune femme n’a déclaré avoir consciemment augmenté sa consommation des aliments recommandés avant la conception et une seule femme du groupe 3 l’a fait après la conception.

Tableau 2.
Connaissance et application des recommandations concernant la supplémentation en acide folique. Les valeurs sont données comme n (%).
Groupe 1 Non compliqué ≥ 1992 Groupe 2 non compliqué <1992 Groupe 3 compliqué P (en comparant les 3 groupes compliqués)
Entendu parler d’acide folique 59 (92) 37 (86) 47 (100) 0,017**
Conscient du bon moment pour prendre de l’acide folique 36 (56) 20 (47) 35 (72) 0,022*
Rôle correct de l’acide folique connu 30 (47) 24 (56) 31 (66) 0,135*
Dose correcte d’acide folique connue 4 (6) 3 (7) 7 (15) 0,290**
Acide folklorique pris pendant la période de temps recommandée 16 (25) 12 (28) 24 (51) 0,010*
Acide folique pris à un moment cliniquement utile 16 (25) 14 (33) 25 (53) 0,008*
Acide folique pris à tout moment pendant la grossesse 55 (86) 34 (80) 41 (87) 0,514*
  • *Pearson χ2 tester.

  • **Test exact de Fisher.

Tableau 3.
Connaissances et modifications alimentaires. Les valeurs sont données comme n (%).
Groupe 1 Non compliqué ≥ 1992 Groupe 2 non compliqué <1992 Groupe 3 compliqué P (en comparant les 3 groupes)
Nombre d’aliments recommandés correctement identifiés
0 19 (30) 14 (33) 10 (21)
1–2 41 (64) 22 (52) 28 (60) 0,211*
≥3 4 (6) 7 (16) 9 (19)
Tout changement alimentaire préconceptionnel effectué 3 (5) 2 (5) 3 (9) 0,910**
Tout changement alimentaire postconceptionnel 25 (39) 11 (26) 14 (30) 0,260*
  • *Pearson χ2 tester.

  • **Test exact de Fisher.

La corrélation entre l’apport alimentaire en folate par 24 heures et le folate sérique était insignifiante pour les femmes prenant actuellement des suppléments d’acide folique (r = 0,051, P = 0,61), les femmes qui avaient déjà pris de l’acide folique pendant cette grossesse (r = 0,122, P = 0,55) et les femmes qui n’avaient jamais pris de suppléments d’acide folique (r = 0,056P = 0,79). La corrélation est une mesure sensible, en particulier aux valeurs périphériques, et lors de l’examen des données, il n’y avait pas de telles valeurs. Il est donc raisonnable d’accepter les coefficients de corrélation cités. Ce manque d’association, indiqué par les coefficients, peut être dû à de nombreux facteurs individuels liés à l’alimentation, tels que la faible biodisponibilité du folate par rapport à l’acide folique, la présence d’autres aliments qui peuvent entraver l’absorption, la sensibilité du folate à la cuisson et au stockage et la nature inhérente variabilité de la teneur en folate dans les aliments. La figure 1 montre que la prise de suppléments d’acide folique est un moyen efficace d’augmenter le folate sérique à des valeurs supraphysiologiques. La seule femme avec une valeur élevée de folate sérique périphérique avait cessé de prendre des suppléments d’acide folique quatre jours auparavant.

image

Relation entre l’apport alimentaire et le folate sérique. *Cette femme n’a arrêté l’acide folique que quatre jours auparavant.

Discussion

Les taux sériques de folate sont un indicateur fiable de l’état des folates. Le dosage radio-immunologique produit des résultats plus fiables que les mesures de globules rouges, même si les mêmes réactifs sont utilisés2. La plage de référence normale pour le folate sérique chez une femme non enceinte est de 3 à 17 ng / ml. Cela a été utilisé comme intervalle de référence normal pour les femmes dans cette étude, car peu de données sont publiées concernant les niveaux de folate sérique pendant la grossesse. On sait que les taux sériques de folate chutent pendant la grossesse en raison de l’absorption des tissus maternels, de la perte urinaire et du transfert placentaire, mais principalement en raison de l’expansion du volume plasmatique. Dans cette étude, le folate sérique a été mesuré avant 20 semaines de gestation, lorsque l’expansion du volume plasmatique était <20%.

La plus grande proportion de femmes caucasiennes âgées dans le groupe 3 peut être expliquée par la démographie des femmes qui fréquentent les cliniques de fausses couches récurrentes, l’une des quatre cliniques de ce type au Royaume-Uni et la plus grande unité de référence de ce type en Europe.

Dans 154 femmes enceintes au courant des recommandations du ministère de la Santé concernant les folates et l’acide folique pendant la grossesse, les femmes qui n’avaient pas pris de suppléments d’acide folique (dont peu avaient essayé de manipuler leur alimentation) avaient des taux sériques de folate qui étaient dans la normale non enceintes, et étaient donc sous-thérapeutiques en ce qui concerne la prévention des anomalies du tube neural. Les niveaux de folate n’étaient thérapeutiques que chez les femmes qui prenaient des suppléments d’acide folique.

L’absence de toute différence significative entre les groupes 1 et 2 suggère que l’exposition antérieure aux soins prénatals, depuis la publication des recommandations, n’influence pas les connaissances des femmes ou le respect des directives. Environ la moitié des femmes à faible risque de complications obstétricales et les trois quarts des femmes ayant des antécédents de fausse couche récurrente (qui avaient reçu de nombreux conseils médicaux) savaient quel était le meilleur moment pour prendre des suppléments d’acide folique pour prévenir les anomalies du tube neural. Bien que les trois quarts de toutes les femmes aient pris des suppléments d’acide folique à un moment donné de leur grossesse, ce n’était souvent pas à un moment cliniquement utile.

Notre constatation que seulement 26% des femmes ayant des antécédents obstétriques non compliqués ont pris des suppléments d’acide folique pendant la période periconceptionnelle, comme recommandé par la Health Education Authority, est très similaire à celle trouvée par Mathews et al .1 (31,5%). Ces enquêteurs ont suggéré qu’un plateau de conformité n’avait pas été atteint, mais notre étude sur les femmes présentant des fausses couches récurrentes suggère le contraire: seules 51% des femmes de notre étude ont pris des suppléments avant la conception et au cours des 12 premières semaines de grossesse. Ces femmes étaient plus motivées et connaissaient mieux que la moyenne, avaient été exposées à des conseils médicaux et avaient fréquenté une clinique spéciale pour le traitement des fausses couches récurrentes. Ils étaient également légèrement plus âgés (un prédicteur positif de l’utilisation d’acide folique1) et a signalé une plus grande proportion de grossesses planifiées (un prédicteur positif de la consommation d’acide folique1). Ces résultats suggèrent qu’il est peu probable que le respect maximal des recommandations dépasse 50%, en particulier dans la population féminine générale. Il apparaît donc que la politique actuelle d’éducation sanitaire a échoué et que le seul moyen de réduire les anomalies du tube neural est de fortifier les aliments, comme aux États-Unis. Nous recommandons:

  • 1

    Il faudrait moins mettre l’accent sur l’augmentation de l’apport en folates alimentaires.

  • 2

    Les suppléments d’acide folique doivent être encouragés, en particulier au niveau periconceptionnel. Les mécanismes pour accroître la conformité comprennent ceux proposés par Mathews et al. 1, même si nous suggérons également que la publicité non médicale peut être bénéfique. À l’heure actuelle, la documentation de la Health Education Authority concernant l’acide folique n’est disponible qu’en anglais, une situation qui, selon nous, doit être corrigée, car la carence en folate est plus fréquente chez les femmes d’origine indienne et pakistanaise que chez les femmes blanches du nord de l’Europe3

  • 3

    Les difficultés inhérentes à la réalisation de la deuxième recommandation et le fait qu’au moins un tiers des grossesses ne sont pas planifiées signifient que l’enrichissement d’aliments sélectionnés, consommés par toutes les femmes, peut être la seule méthode valable pour prévenir les anomalies du tube neural. L’enrichissement doit être fait avec de l’acide folique, la forme oxydée et la plus biodisponible des folates, avec de la vitamine B12. Une telle politique a déjà été mise en œuvre avec succès aux États-Unis et pourrait contribuer à réduire l’incidence d’autres malformations congénitales4, ainsi que bénéficier d’une variété d’autres conditions. Les données actuelles suggèrent que la carence en acide folique peut participer à la pathogenèse des maladies cardiovasculaires, vasculaires cérébrales et vasculaires artériosclérotiques5et peut être un facteur de risque aussi important que l’hypercholestérolémie. La carence en acide folique peut également favoriser la cancérogenèse, en particulier les cancers du côlon et du rectum et du col utérin6. Une telle politique de fortification peut donc non seulement réduire de manière significative l’incidence des anomalies du tube neural, mais peut également bénéficier à l’ensemble de la population, hommes et femmes. Cependant, il peut y avoir des effets secondaires inconnus de donner des niveaux élevés de folate à la population générale, y compris le problème théorique de masquer les cas d’anémie pernicieuse.

Conclusion

Malgré d’importantes campagnes d’éducation sanitaire concernant l’acide folique et les folates au cours de la période periconceptionnelle, moins de la moitié des femmes enceintes prennent des suppléments au moment le plus utile sur le plan clinique. Le degré de conformité aux recommandations chez les fausses couches récurrentes qui déclarent une proportion supérieure à la moyenne des grossesses planifiées, suggère que la conformité ne sera probablement pas supérieure à 50% dans la population féminine générale.

Dans cette population du centre-ville, les suppléments d’acide folique fournissent une élévation beaucoup plus élevée des niveaux de folate sérique que l’apport alimentaire et les efforts doivent être encouragés pour augmenter l’apport de suppléments d’acide folique de façon periconceptionnelle, plutôt qu’en encourageant la manipulation alimentaire, qui était mal comprise par les femmes enceintes dans cette étude, et était clairement inefficace.

Des améliorations devraient être apportées à la documentation de la Health Education Authority pour encourager de tels changements, en particulier dans ceux identifiés comme les plus à risque de carence. Étant donné que plus d’un tiers des grossesses ne sont pas planifiées et que leur adoption est clairement insatisfaisante, l’enrichissement de certains aliments peut s’avérer bénéfique, non seulement pour réduire l’incidence des anomalies du tube neural, mais aussi pour améliorer la santé de la population générale.

Références