Complément alimentaire – VIH / SIDA, dénutrition et insécurité alimentaire


Clin Infect Dis. Manuscrit de l’auteur; disponible dans PMC 2010 le 1er octobre.

Publié sous forme finale éditée comme:

PMCID: PMC2831619

NIHMSID: NIHMS128592

,1,2,3 ,2 ,3,4 ,5,6 ,5 et 5

Abstrait

Malgré d’énormes progrès dans les soins du VIH et l’augmentation du financement pour le traitement, la morbidité et la mortalité dues au VIH / sida dans les pays en développement restent inacceptablement élevées. Un facteur contributif majeur est que dans le monde, plus de 800 millions de personnes restent chroniquement sous-alimentées et que l’épidémie de VIH chevauche largement les populations souffrant déjà d’une mauvaise qualité et quantité de l’alimentation. Nous présentons un examen actualisé de la relation entre le VIH, les carences nutritionnelles et l’insécurité alimentaire, et considérons les efforts pour interrompre ce cycle au niveau programmatique. Au fur et à mesure que l’infection à VIH progresse, elle provoque un état catabolique et une sensibilité accrue à l’infection, qui sont aggravés par le manque d’apport calorique et d’autres nutriments, conduisant à une aggravation progressive de la malnutrition. Malgré les appels des organisations nationales et internationales à intégrer les programmes de lutte contre le VIH et la nutrition, les données manquent sur la manière dont ces programmes peuvent être efficacement mis en œuvre dans les milieux pauvres en ressources, sur le contenu et la durée optimaux du soutien nutritionnel et sur les bénéficiaires cibles idéaux.

Mots clés: nutrition, VIH, insécurité alimentaire, rations alimentaires

introduction

La morbidité et la mortalité liées à l’infection à VIH dans le monde en développement restent inacceptablement élevées, malgré les avancées majeures de la thérapie anti-VIH et l’augmentation du financement international pour les soins [1, 2]. Les personnes vivant avec le VIH (elles-mêmes ou parmi les membres de leur famille) sont confrontées non seulement à la maladie, mais aussi à une baisse de productivité, à une baisse de revenu et à des choix de plus en plus difficiles parmi des dépenses essentielles mais concurrentes, telles que la nourriture contre les soins de santé ou la scolarité contre le loyer [3]. Les complications physiologiques de la progression du VIH sont aggravées par les problèmes associés à la pauvreté, car elle se traduit par une consommation insuffisante d’une alimentation de qualité et en quantité adéquate pour renforcer la fonction immunitaire et soutenir la thérapie médicale. Récemment, plusieurs agences internationales ont souligné que les interventions nutritionnelles ciblées devraient être systématiquement liées aux interventions antirétrovirales [4-11]. La Banque mondiale a appelé à une intensification de l’action en matière de nutrition et de sida par la «recherche-action» et «l’apprentissage par la pratique» [10]. Un récent examen des approches nutritionnelles au sein des programmes VIH en Afrique a conclu que le VIH / SIDA actuel[policies] ont tendu vers des approches hautement médicalisées », et ont appelé à« une approche globale pour lier les stratégies de santé aux stratégies communautaires axées sur les aliments » [12]. Malgré cela, peu de données existent pour guider le développement de programmes efficaces intégrant à la fois le VIH et la nutrition.

L’insécurité alimentaire, définie comme le manque persistant d’accès à une nourriture adéquate en quantité et qualité nécessaires, la dénutrition (y compris les carences en micronutriments ainsi qu’en macronutriments) et le VIH / SIDA se chevauchent et ont des effets additifs [4]. Plus de 800 millions de personnes dans le monde souffrent de sous-alimentation chronique et plus de 33 millions vivent avec l’infection à VIH [1, 2, 13]. La lutte contre la dénutrition et le VIH / sida sont deux des huit objectifs du Millénaire pour le développement des Nations Unies à atteindre d’ici à 2015 – des cibles internationales qui constituent un modèle pour galvaniser les priorités des pauvres du monde. Les interactions complexes entre le VIH et la nutrition menacent gravement la réalisation de ces objectifs.

Prise en charge du VIH dans les pays en développement

Les progrès dans le traitement de l’infection à VIH au cours des vingt dernières années ont abouti à des combinaisons de thérapie antirétrovirale (TAR) qui peuvent entraîner une réduction de l’ARN du VIH, une amélioration de la fonction immunologique et des améliorations spectaculaires de la santé, une réduction de la morbidité et une durée de vie prolongée. [14-17]. Un financement accru est devenu disponible pour le traitement du VIH dans le monde en développement et la grande majorité de ces programmes ont démontré d’excellents résultats cliniques [18, 19]. Malgré cela, l’optimisme est tempéré par le fait que l’infection à VIH reste une cause majeure de morbidité et de mortalité [20], en même temps que la malnutrition infantile reste la principale cause de mortalité infantile dans le monde en développement [12]. Le fardeau le plus important de la maladie à VIH demeure dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où plus de 2 millions de décès dus au sida sont survenus en 2007 et seulement 31% des patients nécessitant un TAR ont accès à un traitement [1]. La mortalité précoce pendant le traitement antirétroviral est une caractéristique commune à de nombreux programmes, les personnes se présentant pour des soins avec une maladie très avancée et de multiples conditions comorbides [18, 21]. Les comorbidités telles que la tuberculose, la dénutrition, les maladies diarrhéiques et le paludisme sont très répandues dans ces régions et ont toutes des interactions négatives avec le VIH [22, 23].

Les obstacles à des soins efficaces contre le VIH dans les pays en développement sont nombreux, notamment le manque de professionnels de la santé qualifiés, le manque d’infrastructures et le manque de ressources consacrées à la santé. [24]. Le coût financier des soins pour les individus a également un impact important sur les soins du VIH dans les environnements aux ressources limitées; payer pour les soins a été associé à la fois à de moins bons résultats et à une pire adhésion au traitement [25-28]. Les ménages, ainsi que les gouvernements, sont confrontés à des choix concurrents pour leurs dépenses: l’alimentation (représentant souvent jusqu’à 75% des dépenses totales des ménages), les soins de santé et l’éducation sont des concurrents fréquents [3]. Dans ce contexte, l’interaction complexe du VIH, de la dénutrition et de l’insécurité alimentaire peut être un obstacle essentiel à des soins efficaces contre le VIH, et le développement de solutions programmatiques fondées sur des preuves à ces problèmes devient essentiel.

Dénutrition et rétroaction sur le VIH

La dénutrition et le statut VIH ont des boucles de rétroaction négatives, avec de graves impacts sur la résilience des individus, des ménages et des communautés. De telles interactions se manifestent au niveau de la personne infectée par le VIH ainsi qu’au niveau des ménages affectés en termes de résultats cliniques, nutritionnels, de qualité de vie et économiques.

Au individuel niveau, un manque d’accès à des aliments appropriés et l’effet direct du VIH sur les fonctions métaboliques altérées dans l’absorption, le stockage et l’utilisation des nutriments, peuvent se traduire par une immunité compromise, des carences en nutriments et une vulnérabilité accrue aux maladies infectieuses [29, 30]. Le manque d’apport alimentaire suffisant et / ou la malabsorption entraînent une perte de poids, ce qui aggrave encore la nature catabolique de l’infection par le VIH [31, 32]. La perte de poids est en elle-même un facteur de risque important et indépendant de mortalité liée au SIDA et l’émaciation associée au VIH persiste souvent même avec l’utilisation du TAR [33, 34].

L’infection à VIH réduit l’efficacité de l’absorption et de l’utilisation des nutriments en partie à cause de la diarrhée fréquente due à une immunité compromise [35-37]. La malabsorption des graisses et des glucides est courante, la première affectant négativement l’absorption et l’utilisation des vitamines liposolubles, compromettant l’immunité et aggravant les carences en nutriments [38]. Les infections et les carences nutritionnelles provoquent une augmentation des pro-oxydants, entraînant un stress oxydatif, qui peut indirectement accélérer la réplication du VIH [38]. Les changements métaboliques, y compris les changements d’insuline et de glucagon, résultent à la fois de la réduction de l’apport alimentaire et de la réponse immunitaire à l’infection et peuvent entraîner une fonte musculaire [37]. L’infection à VIH augmente la dépense énergétique au repos en fonction de la charge de VIH, les personnes vivant avec le VIH ont des besoins en protéines plus élevés que leurs homologues non infectés [35, 37-40] et les enfants infectés par le VIH souffrant de perte de poids ont des besoins énergétiques de 50 à 100% supérieurs à la normale [40]. Le TAR lui-même augmente la dépense énergétique au repos, indépendamment de la charge virale, contribuant davantage à la perte de poids associée au VIH [33, 39]. À mesure que le VIH progresse, il peut provoquer un état catabolique qui est aggravé par le manque d’apport calorique, augmentant la gravité de la dénutrition préexistante [30, 32, 41]. Chez les enfants, une infection à VIH avancée présente souvent des caractéristiques cliniques qui ne se distinguent pas d’une dénutrition sévère [42]. Ces faits soulignent en outre la nécessité particulière d’assurer un apport calorique et multivitaminé adéquat chez les adultes et les enfants infectés par le VIH.

Il est d’une importance cruciale de reconnaître de plus en plus que les personnes sous TAR font face à de graves effets secondaires des médicaments, entraînant un manque d’adhésion, face à un manque de nourriture dans le ménage [43-45]. La dénutrition augmente la probabilité de développer une toxicité hépatique à la névirapine [46]. La nourriture facilite l’absorption et l’efficacité des médicaments, et l’augmentation de l’appétit est un effet voulu et souhaitable de la pharmacothérapie – nécessaire pour inverser la perte de masse corporelle et favoriser la récupération et l’amélioration des fonctions immunitaires [47, 48]. Au Ménage Au niveau national, un manque de nourriture peut conduire à l’adoption de stratégies d’adaptation risquées, telles que la vente d’actifs, la réorientation du travail (salarié) ou l’échange de sexe contre de l’argent ou de la nourriture, qui augmentent tous l’exposition au VIH et la vulnérabilité économique [49-51]. Une consommation alimentaire réduite dans les ménages affectés par le VIH peut également résulter de la perte de revenu et de la capacité de production alimentaire de la famille en raison de la perte de main-d’œuvre, de facteurs psychosociaux ou d’effets secondaires des médicaments (tels que des étourdissements et des nausées) [36, 37, 52]. Le TAR est difficile à prendre l’estomac vide, se rendre dans un établissement de santé peut devenir impossible en raison de la faiblesse et de la léthargie; le temps dans les champs ou au travail ne peut pas être épargné pour des visites médicales; la migration à la recherche d’un emploi a un impact sur la continuité des soins [53, 54]. Dans d’autres cas, les actifs sont vendus pour payer les soins médicaux ou les enfants sont retirés de l’école en raison du manque de fonds ou du besoin de main-d’œuvre supplémentaire, entraînant les familles dans une aggravation des cycles de pauvreté [55, 56]. Un manque d’accès à la nourriture entraîne les familles dans une crise sociale, des migrations et des déplacements qui les exposent par la suite à un risque accru d’infection par le VIH et à ses conséquences [53, 57]. Les communautés rurales à forte prévalence du VIH pourraient être confrontées à des réductions globales de l’approvisionnement alimentaire local et à une augmentation des coûts de main-d’œuvre [58]. Le résultat de ces interactions est une série d’effets d’entraînement qui s’étendent bien au-delà de l’individu infecté jusqu’aux niveaux du ménage et de la société [59]. La perte globale de productivité contribue de manière significative à la faim et à la pauvreté des familles et des communautés. La perte économique totale due au VIH / SIDA dans le monde est estimée à 25 milliards de dollars par an et augmente [60].

En d’autres termes, le VIH / SIDA complique considérablement le problème déjà multidimensionnel de la dénutrition mondiale et la dénutrition complique à son tour la lutte mondiale contre l’épidémie de VIH [36, 55].

Interventions pour interrompre le cycle

Une assistance alimentaire et nutritionnelle ciblée aux personnes infectées par le VIH (et à leur famille) a le potentiel d’améliorer la nutrition [10, 61] et peut diminuer la sensibilité à l’infection par le VIH [36, 49, 61, 62]. Les rations alimentaires ciblées, par exemple, peuvent permettre aux personnes infectées d’améliorer l’adhésion à la thérapie, tout en préservant les actifs en n’ayant pas à vendre des biens pour acheter de la nourriture [61]. Aux États-Unis, les interventions nutritionnelles pour prévenir la perte de poids et l’émaciation chez les patients atteints du VIH se sont souvent concentrées sur le conseil et les suppléments nutritionnels, plutôt que sur les rations alimentaires, pour augmenter l’apport énergétique et protéique. [47, 63]. Beaucoup ont fait leurs preuves [47, 64]. Les interventions visant à améliorer les connaissances et les comportements nutritionnels des mères sont reconnues depuis des décennies comme utiles pour la nutrition des enfants [65, 66]. Bien que les techniques et le contenu des messages varient considérablement d’un programme à l’autre, la communication d’informations nutritionnelles spécifiques est systématiquement associée à des résultats positifs. [67]. Des interventions alimentaires ciblées peuvent également permettre d’augmenter l’offre de main-d’œuvre et la productivité de cette main-d’œuvre, dont les avantages pourraient inclure une augmentation de la production alimentaire à domicile ainsi qu’une augmentation des salaires, qui contribuent tous deux à la sécurité alimentaire des ménages. En d’autres termes, les programmes d’aide alimentaire et nutritionnelle ont le potentiel d’améliorer l’évolution de la maladie à VIH dans les pays en développement, où la dénutrition et l’insécurité alimentaire sont des facteurs coexistants majeurs.

Composantes optimales de l’aide alimentaire

Alors que l’on s’accorde de plus en plus pour dire que le soutien nutritionnel est bénéfique, la forme optimale de ce soutien reste inconnue et largement non étudiée [68]. Un manuel de formation récent élaboré en Éthiopie affirme que les approches basées sur les aliments pour augmenter l’apport en vitamines et minéraux et optimiser la fonction immunitaire sont «la stratégie la plus privilégiée», et que les aliments devraient inclure des légumes locaux et des produits de base enrichis [69, 70]. Cependant, il n’existe pas de consensus international sur une «ration alimentaire universelle pour le VIH», ce qui rend difficile de déterminer par programme ce que tout panier alimentaire devrait contenir. [70, 71]. On soutient de plus en plus qu’une plus grande attention est nécessaire sur l’importance de la sensibilisation communautaire complémentaire en tandem avec la nourriture – c’est-à-dire, en cherchant à autonomiser les soignants ou les individus en transmettant des connaissances personnalisées sur les causes et les solutions à ces conditions.

Une attention croissante dans le soutien alimentaire a récemment porté sur l’utilisation d’aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE), en particulier sur les pâtes à tartiner qui sont des variantes semi-solides du lait thérapeutique F100 – une formulation de lait utilisée pour le traitement des malnutrition infantile. La pâte à tartiner la plus utilisée est un mélange de lait en poudre, de sucre, d’huile végétale, d’arachides, de vitamines et de minéraux – un produit dense en énergie qui résiste à la contamination bactérienne et ne nécessite aucune cuisson [72, 73]. Fournir un ATPE aux personnes infectées par le VIH, ainsi que des rations d’aide alimentaire aux membres de la famille affectés, semble avoir un potentiel de gains nutritionnels dans l’ensemble du ménage. Le RUTF ajoute un supplément riche en nutriments qui peut être ciblé sur la personne infectée par le VIH, avec d’autres aliments dans le panier servant à protéger les autres membres de la famille contre une insuffisance de consommation. Des impacts significatifs sur la morbidité et les résultats nutritionnels ont été démontrés par l’utilisation d’aliments composés enrichis ainsi que d’ATPE chez les réfugiés en Algérie [74, 75], Népal [76], Bangladesh [77]et la Zambie [78]. En Angola, la prévalence de l’anémie chez les enfants est passée de 48% à 24% sur une période de 12 mois, tandis que la carence en vitamine A chez les adolescents est passée de 47% à 20% [79]. Les ATPE sont également de plus en plus utilisés dans les programmes de lutte contre le VIH [80, 81].

Impact clinique et nutritionnel de l’assistance alimentaire dans les soins du VIH

Malgré la compréhension actuelle des interactions complexes entre l’infection à VIH, l’apport alimentaire et le faible revenu, les avantages cliniques quantitatifs de l’aide alimentaire aux personnes infectées par le VIH, les critères d’inscription appropriés pour les programmes alimentaires ciblés, la durée appropriée de l’aide alimentaire et les effets de tels les programmes sur les membres du ménage restent largement sans papiers [82-84]. Une récente revue systématique Cochrane a rapporté que, sur la base des preuves actuelles, aucune conclusion n’a pu être tirée concernant l’impact de la supplémentation en macronutriments sur la morbidité et la mortalité des personnes vivant avec le VIH. [85]. Une étude pilote sur la supplémentation des rations alimentaires en Zambie a suggéré que l’assistance alimentaire est associée à une meilleure adhérence aux TAR, mais n’a pas observé d’impact significatif sur la prise de poids ou le nombre de CD4. Cela peut être attribuable en partie à la petite taille de l’échantillon; les auteurs demandent une grande étude randomisée pour démontrer les résultats cliniques de la supplémentation alimentaire [86]. Il est également important de prévenir tout effet indésirable involontaire de l’aide alimentaire. Bien que les données manquent sur l’incidence du syndrome de réalimentation chez les personnes présentant une émaciation grave au VIH, ces personnes peuvent être à risque de changements potentiellement mortels dans l’équilibre hydrique et électrolytique lors d’une réalimentation rapide. [87, 88]. En plus des avantages directs pour la santé de l’assistance alimentaire sur l’individu, il faut également prêter attention aux effets des interventions sur les ménages – sur la productivité du travail et sur d’autres mesures du bien-être général des ménages. Comprendre ces effets sera essentiel à l’élaboration efficace d’un programme alimentaire durable [68, 89].

La discussion détaillée des interventions autres que l’assistance sous forme de rations alimentaires dépasse le cadre de cet examen; cependant, le rôle de ces interventions potentiellement complémentaires – interventions agricoles, assistance socio-économique, accompagnement, éducation et formation [59, 90-92]- sont de la plus haute importance et nécessitent un examen critique dans le but d’améliorer les moyens de subsistance des personnes vivant avec le VIH et l’insécurité alimentaire.

Bénéficiaires idéaux de l’aide alimentaire

Un ciblage efficace de l’aide alimentaire est essentiel pour la gestion des ressources rares, mais peu de données existent pour guider les programmes sur lesquels les individus ou les ménages doivent cibler dans les endroits où il y a à la fois une insécurité alimentaire élevée et une prévalence élevée de l’infection à VIH. Souvent, les programmes sont destinés aux personnes sous TAR, mais il est également très plausible que l’aide alimentaire profite à ceux qui n’ont pas encore besoin de TAR, ce qui pourrait empêcher la progression de la maladie à VIH et retarder le besoin de TAR. Il n’est pas clair comment la nourriture ou autre soutien nutritionnel (suppléments ou éducation nutritionnelle) est partagé. dans familles. Les ménages ne sont pas des organes de décision unitaires; les aliments sont partagés et répartis différemment au sein de différents types de ménages en fonction de la composition démographique, des personnes malades ou décédées au sein du ménage, du statut social, du statut socioéconomique et d’autres facteurs [93]. Comprendre les différentes bases du partage des aliments est essentiel pour améliorer le ciblage des aliments «thérapeutiques» par rapport aux aliments destinés à la consommation générale des ménages [70, 94, 95].

Composantes optimales de l’aide alimentaire

La quantité de calories est importante, tout comme la qualité en termes de composants nutritifs et de mélanges dans les paniers alimentaires. Il existe un consensus scientifique croissant sur le fait que la «suffisance alimentaire» est un élément essentiel du traitement de la malnutrition et des effets des maladies liées à la malnutrition, et que la suffisance requiert une attention particulière à la qualité de l’alimentation, pas seulement à la quantité ou à l’adéquation. Cependant, la composition optimale de l’aide alimentaire pour les personnes infectées par le VIH n’a pas été établie et a rarement été étudiée dans les pays pauvres en ressources. En outre, les rations alimentaires nécessitent des ressources, mais peu de données existent sur le rapport coût-efficacité des interventions nutritionnelles dans le contexte des soins du VIH dans les pays en développement [96-98]. Cela peut différer considérablement de celui des études plus générales sur les rendements des interventions nutritionnelles [47, 99]. En reliant davantage les effets cliniques et nutritionnels des interventions alimentaires aux déterminants du bien-être des ménages, on pourrait étendre la compréhension des avantages des deux aux personnes infectées par le VIH et aux membres de leur ménage.

Il existe un débat et une incertitude considérables sur les impacts nutritionnels et sanitaires des «rations alimentaires génériques», qui sont utilisées à de nombreuses fins programmatiques dans le monde. Leur rôle dans la prévention de la famine dans les situations d’urgence, ou dans la mise en tampon de la consommation au niveau des ménages parmi les très pauvres, est clairement important, mais non seulement ces programmes ont des objectifs différents de ceux des programmes d’assistance alimentaire pour les maladies chroniques telles que le VIH, l’impact nutritionnel de ce qu’on appelle la «  norme ‘rations a été remise en question [100, 101]. Par exemple, en Haïti, des recherches récentes ont démontré que l’une des composantes communes «améliorées sur le plan nutritionnel» des rations du Programme alimentaire mondial (PAM) – un mélange maïs-soja enrichi en micronutriments – avait peu ou pas d’impact sur l’anémie infantile à moins d’être renforcée avec un sous forme de mélange de micronutriments en poudre ajouté à l’aliment au moment de servir [102]. Ainsi, le PAM et d’autres agences d’aide alimentaire ont fortement insisté sur la nécessité de mieux comprendre les formulations alimentaires et les plans nutritionnels appropriés qui peuvent produire des résultats nutritionnels et sanitaires mesurables dans le contexte des programmes de lutte contre le VIH. [89, 103].

En plus des avantages directs pour la santé des individus et de leurs ménages, les économistes proposent depuis longtemps la possibilité qu’une augmentation de l’apport calorique et une amélioration de l’état nutritionnel puissent conduire à des salaires et à une productivité du travail plus élevés (c’est-à-dire «l’hypothèse du salaire d’efficacité») [104]. Un solide soutien empirique à cette hypothèse a été établi dans des pays aussi divers que la Sierra Leone [105] et l’Inde [106]. Alors que la main-d’œuvre dans les pays à forte prévalence du VIH s’épuise par la maladie, avec des conséquences économiques potentiellement dévastatrices [107], comprendre et mesurer le coût de la productivité du VIH et comment la supplémentation alimentaire peut l’affecter est également essentiel dans la conception des réponses de santé publique.

Conclusions

L’infection à VIH est une urgence de santé publique mondiale et est plus répandue dans les régions du monde où la dénutrition est également un grave problème. Le concept d’amélioration de l’accès à la nourriture des personnes sous-alimentées, quel que soit leur statut VIH, existe depuis longtemps; cependant, des questions cruciales demeurent sur les moyens les plus efficaces d’intégrer efficacement la nutrition dans les programmes de lutte contre le VIH. La différenciation entre aliments et nutrition doit être soulignée, de même que le concept selon lequel la quantité de nourriture n’est pas synonyme de valeur nutritionnelle. Cela a été moins mis en avant en raison de l’urgence de la situation et du réflexe de fournir toute la nourriture disponible à ceux qui ont faim dans les situations d’urgence. Les effets interactifs négatifs de la dénutrition, de la consommation alimentaire inadéquate et de l’infection à VIH exigent des efforts ciblés pour garantir que des solutions efficaces et intersectorielles soient conçues et mises en œuvre.

Remerciements

Ce travail a été financé en partie par le National Institute of Allergy and Infectious Disease (K23 AI063998 to LCI; K24 AI062476 to KAF) et par le Harvard Center for AIDS Research (P30 AI060354-02S1).

Notes de bas de page

Conflits d’intérêts potentiels: L.C.I., K.A.C, S.B., K.A.F., P.W., et J.C .: pas de conflits.

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